QUESTIONARIO Dl GRADIMENTO DEI SERVIZI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

Il questionario viene compilato in data ___/___/______:
 dall’utente	 con l’aiuto di familiari o conoscenti	 con l’aiuto di un operatore
e poi riconsegnato agli operatori 
N.B! Per ogni domanda apporre la croce su un solo quadratino di risposta (laddove possibile è lasciata la facoltà di più risposte)

INFORMAZIONI GENERALI
Sesso:  maschio  femmina	Età in anni ______
Nazionalità:  italiana  straniera
Scolarità:  nessuna  scuola obbligo  sc. superiore  laurea/altro titolo universitario

Comune di residenza ________________________________________________

Professione:  Casalinga  Pensionato/a  Studente/ssa  Disoccupato/a
 Operaio/a  lmpiegato/a  Commerciante  Dirigente  Libero professionista
 Altro

AREA INFORMAZIONE

1.	È soddisfatto delle informazioni ricevute sul servizio A.D.l.?

per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	soddisfatto
così così	abbastanza
soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare:
Come è venuto a conoscenza del servizio A.D.l.?

 Medico di famiglia  distretto/ASL   ospedale   altro _____________

In caso di problemi relativi al buon funzionamento del servizio preferisce rivolgersi a:

 sede distrettuale  medico di base  altro ______________________

AREA CONTINUITA’ E ASSISTENZA

2. Dal punto di vista pratico l’infermiere/terapista ha soddisfatto le sue esigenze
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	soddisfatto
così così	abbastanza
soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare:
A suo parere i diversi operatori da cui è stata/o  seguito erano reciprocamente informati della sua situazione?
 si, sempre  	 si, abbastanza 	 No, quasi mai

Come ritiene l’attesa tra la prenotazione delle cure e il primo appuntamento 
 breve	 abbastanza breve   abbastanza lunga    troppo lunga 	 non saprei

Quanto ritiene che le informazioni ricevute sul programma delle cure siano chiare e complete?
 per nulla	   poco	così così 	 abbastanza	 molto	 non saprei

E’ a conoscenza del suo programma di cure?	
 per nulla	   poco	così così 	 abbastanza	 molto	 non saprei

 Gli operatori le hanno insegnato ad affrontare con autonomia la situazione?	
 per nulla	   poco	così così 	 abbastanza	 molto	 non saprei

ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO

3. È soddisfatto, in generale, dell’organizzazione del servizio A.D.I. ( orari, turnazione del personale, ecc)?
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	soddisfatto
così così	abbastanza
soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare:

Quanto si ritiene soddisfatto degli orari per gli appuntamenti?
 per nulla	 poco		così così	 abbastanza	  molto	 non saprei

Gli operatori hanno rispettato i giorni e gli orari concordati?
si, sempre	 si, abbastanza	 No, quasi mai

E’ importante per lei che l’operatore sia lo stesso?
 per nulla	   poco	così così 	 abbastanza	 molto	 non saprei

La turnazione degli operatori le ha creato difficoltà?	
 per nulla	   poco	così così 	 abbastanza	 molto	 non saprei

AREA RELAZIONALE

4. È soddisfatto del rapporto che si è creato con l’operatore che si è occupato dl lei?
Per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	soddisfatto
così così	abbastanza
soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

In particolare:

Quanto è soddisfatto della cortesia dimostrata dagli operatori?
 per nulla	   poco	così così 	 abbastanza	 molto	 non saprei

Quanto è soddisfatto della disponibilità degli operatori (ad ascoltare, alle spiegazioni, ecc.)?
 per nulla	   poco	così così 	 abbastanza	 molto	 non saprei

5. Nel complesso, quanto si ritiene soddisfatto del servizio ADI ?
per nulla
soddisfatto	poco
soddisfatto	soddisfatto
così così	abbastanza
soddisfatto	molto
soddisfatto	non
saprei	

6. Nel complesso, come giudica la qualità della	vita in questo momento
Migliorata	Come prima	Peggiorata	Non saprei	

7. Nel complesso, come va in generale la sua salute in questo momento
Bene	Piuttosto bene	Così così	Male	Piuttosto male	Non saprei	

Note:	

	

Nel ringraziarLa della cortese collaborazione, si informa che i risultati della presente indagine saranno pubblicati annualmente a cura dell’Ufficio Relazioni con Il Pubblico di questa struttura, e potranno essere messi a Sua disposizione.

La Direzione dell’ASST della provincia di Mantova