ISTANZA PER LA RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO (F.O.I.A.) (*) (**)

Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova
Strada Lago Paiolo 10 – 46100 Mantova
protocollogenerale@pec.asst-mantova.it 
OGGETTO: Richiesta di accesso “generalizzato” ai documenti, dati e informazioni non soggetti a obbligo di pubblicazione (ai sensi dell’art. 5, comma 2 e ss. del D.Lgs. n. 33/2013).
   sottoscritt 
Dati
anagrafici*	     
nome	     
cognome	     
codice fiscale	     
luogo di nascita	     
data di nascita	

Residenza*	     
indirizzo	     
CAP	     
Comune	     
Prov/Stato estero	

Recapiti*	     
indirizzo PEC/e-mail	     
telefono	

nella propria qualità di soggetto interessato
CHIEDE
ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, comma 2 e ss. del D.Lgs. n. 33/2013, come modificato dal D.Lgs. 25 maggio 2016, n. 97, di:
 prendere visione; 
 ottenere copia semplice in formato elettronico con invio tramite posta elettronica; 
 ottenere copia autentica (istanza e copie sono soggette all’assolvimento delle disposizioni in materia di bollo);
relativamente ai seguenti documenti, dati o informazioni detenuti da codesta Amministrazione:
Documento	     
descrizione del contenuto*	
	     
autore	     
destinatario	     
data	

Dato	     
descrizione del contenuto*	
	     
fonte del dato (es., denominazione della banca dati)	     
periodo di riferimento	

Informazione	     
descrizione del contenuto*	
	     
fonte del dato (es., denominazione della banca dati)	     
periodo di riferimento	

A tal fine dichiara di essere a conoscenza quanto prevede il seguente modello di istruttoria e le attività endoprocedimentali stabilite dalla nuova disciplina e in particolare che:
• come stabilito dall’art. 5, comma 5 del D.Lgs. 33/2013, modificato dal D.Lgs. 25 maggio 2016, n. 97, qualora l’amministrazione alla quale è indirizzata la presente richiesta dovesse individuare dei controinteressati ex art. 5-bis, comma 2 del medesimo D.Lgs., è tenuta a dare comunicazione agli stessi, mediante invio di copia della presente istanza; 
• qualora venga effettuata la sopra citata comunicazione, il termine di conclusione del presente procedimento di accesso è sospeso fino all’eventuale opposizione dei controinteressati, e comunque non oltre 10 giorni; 
• a norma dell’art. 5, comma 4 del D.Lgs. n. 33/2013, il rilascio di dati in formato elettronico è gratuito, salvo il rimborso del costo effettivamente sostenuto e documentato dall’amministrazione per la riproduzione su supporti materiali. 
Con la presente il sottoscritto autorizza formalmente il trattamento dei dati personali nel rispetto del decreto legislativo n.196/2003.

ALLEGA
copia di documento di identità (non occorre per le istanze sottoscritte con firma digitale)

     
(luogo e data)	

Distinti saluti
     
(firma)	

* I campi contrassegnati con l’asterisco sono obbligatori. Fonte : Sito web del Dipartimento della Funzione Pubblica 
Il presente modulo ha validità di autodichiarazione a’ sensi del DPR 445/2000 dei dati e fatti ivi riportati. 
**Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci o fornisca atti falsi incorrerà nelle sanzioni ex art. 76 DPR 445/2000.
*** Ufficio indicato nella sezione "Amministrazione trasparente" del sito web istituzionale,  ai sensi del co. 3 let. a), b), e c) dell’art.5 del D.Lgs. n. 33/2013.