RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
(legge 7 agosto 1990, n. 241)

All’ASST di Mantova
protocollogenerale@pec.asst-mantova.it 
protocollogenerale@asst-mantova.it

Il/la sottoscritto/a       nato/a a       provincia (o stato estero)       il       e residente a       in       n.      

Recapiti: indirizzo PEC/e-mail       tel.      

In qualità di: 
  Diretto interessato
  Legale Rappresentante / Procuratore speciale (in virtù di atto di      ) della Ditta / Ente / Società       con sede in       P.IVA. N.      
  Genitore del minore      
 Tutore / Curatore / ADS di       in virtù del provvedimento emesso dal Tribunale di       n°       in data      
 delegato da       (allegare in questo caso atto di delega dell’interessato e fotocopia del documento di identità dello stesso, salvo che l’atto di delega sia sottoscritto in presenza del dipendente addetto) 

CHIEDE 

	di prendere visione		        	ottenere copia semplice            	ottenere copia autentica

dei sottoelencati documenti:
     

per la seguente motivazione *:
     

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza di quanto previsto dagli artt. 71, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. riguardanti la responsabilità penale prevista per chi rende false dichiarazioni e di prendere atto che i dati personali rilasciati saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene presentata la dichiarazione, ai sensi degli artt. 13 e 23 del D. Lgs 196/2003 (Informativa ex art. 13 Regolamento Comunitario )

Data       	
		
Firma____________________________ 

Avvertenze: i termini, le modalità e i costi del presente procedimento sono riportati nel Regolamento per la disciplina dell’esercizio del diritto di accesso, pubblicato sul sito internet www.asst-mantova.it al quale si rimanda. 

ALLEGARE copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità.
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* Ai sensi dell’art. 22 della L. 241/1990, il diritto di accesso può essere esercitato da tutti i soggetti privati, compresi  quelli portatori di interessi pubblici o diffusi, che abbiano un interesse diretto, concreto e attuale, corrispondente  ad  una   situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale è chiesto l'accesso.