ALLEGATO D3 DISCIPLINARE

FAC SIMILE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO, RESA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 445/2000 DAL FIDEIUSSORE CHE RILASCIA LA CAUZIONE PROVVISORIA. 
Oggetto 	PROCEDURA APERTA TELEMATICA PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI UN SISTEMA ANALITICO COMPLETO CON METODICA IN BIOLOGIA MOLECOLARE REAL TIME PCR PER L’IDENTIFICAZIONE DELLE MUTAZIONI DEI GENI K-RAS, N-RAS, EGFR E BRAF OCCORRENTE ALLA STRUTTURA COMPLESSA DI ANATOMIA PATOLOGICA, DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI MANTOVA  – CIG 79261219F5

Io sottoscritto
Cognome e nome		
Nato a 		Prov:		Il		
Codice fiscale		

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati di seguito corrispondono a verità:

Di essere 
(specificare: ruolo e responsabilità ricoperte)		
Della 
(Compagnia Assicuratrice/ Istituto di credito/Intermediario)		
Con sede in 
(città, indirizzo e cap)		
Agenzia /Filiale  
(indicare citta, indirizzo, cap e identificativo agenzia /filiale)		
telefono		
Codice fiscale – P:IVA 	C.F.______________________ P.IVA______________________	
Albo e numero di iscrizione  (specificare tipologia di Albo in cui è iscritta la Società che rilascia la fideiussione ed il numero di iscrizione)		

Di essere autorizzato ad impegnare la/lo suddetta/o Compagnia Assicuratrice/ Istituto di Credito, relativamente al rilascio della fideiussione __________________________ del ____/____/______
della Compagnia Assicuratrice/Istituto di Credito (Agenzia/Filiale) __________________________
e che i poteri per sottoscrivere il predetto atto di fideiussione bancaria o polizza assicurativa, derivano da (specificare l’atto: deliberazione dell’assemblea o del Consiglio di amministrazione, procura,etc.) _____________________________________________________________, in data _________________ . 
Ai sensi dell’art. 38 DPR 445 del 28 dicembre 2000, allego copia di un mio documento di riconoscimento in corso di validità .

Timbro data e firma.