ALLEGATO A

FAC-SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Spett.le

A.S.S.T. di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10
46100 Mantova (MN)

OGGETTO: Avviso esplorativo per manifestazione di interesse per l’affidamento di un servizio di attività ambulatoriali afferenti l’A.S.S.T. di Mantova – durata 60 mesi.
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Il sottoscritto___________________________________________________________________ nato il ____________________ a __________________________________ (Prov. ____) residente  a__________________________________ (Prov. ____) Via_________________________________________________________________________________________________ in qualità di  ________________________________________________________________ dell' impresa ____________________________________________________________________________
con sede legale in _______________________ (Prov.___) CAP ______ Via ________________________
con sede amministrativa in ____________________ (Prov.___) CAP ______ Via ____________________
con codice fiscale n. ________________________________ con partita IVA n. ________________________
telefono n. ________________ fax n. ______________ indirizzo di posta elettronica ___________________
posta elettronica certificata (se disponibile) ____________________________________________________
in qualità di	  Impresa singola	  R.T.I.	  Altro __________________________________

	VISTO
l’avviso relativo all’oggetto, pubblicato sul profilo di committente www.asst-mantova.it, alla sezione Amministrazione trasparente, Bandi di gara e contratti, Atti delle Amministrazioni Aggiudicatrici e degli enti aggiudicatori, Bandi di gara;

	con la presente MANIFESTA
	
il proprio interesse a partecipare alla selezione in oggetto e chiede di essere invitato alla procedura.

Luogo e data, ________________________

Il dichiarante __________________________________	                             

Si allega documento di riconoscimento de legale rappresentante.

	La dichiarazione deve essere firmata digitalmente dal Legale Rappresentante dell’impresa o da procuratore e corredata da fotocopia di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità (Documento informatico sottoscritto con firma elettronica ai sensi e con effetti di cui agli artt. 20 e 21 del D. Lgs. del 7 marzo 2005 n. 82 e ss.mm.ii.; sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa)