AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE RISERVATO ALLE COOPERATIVE SOCIALI DI TIPO “B” DI CUI ALLA L. n. 381/91 PER INVITO A PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36 DEL D.Lgs. n. 50/2016 DA SVOLGERSI IN MODALITA’ TELEMATICA MEDIANTE L’USO DELLA PIATTAFORMA SINTEL DI ARCA LOMBARDIA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI SPAZI AFFERENTI ALL’OSPEDALE CIVILE DI ASOLA E ALLE STRUTTURE PSICHIATRICHE COLLEGATE - PERIODO 12 MESI

Il sottoscritto___________________________________________________________________ nato il ____________________ a __________________________________ (Prov. ____) residente  a__________________________________ (Prov. ____) Via__________________________________________________________________________________________________ in qualità di  __________________________________________________________________________________________ della Cooperativa Sociale o Consorzio di Cooperative_________________________________________________________
con sede legale in _______________________ (Prov.___) CAP ______ Via _____________________________________
con sede amministrativa in ____________________ (Prov.___) CAP ______ Via ________________________________
con codice fiscale n. ________________________________ con partita IVA n. ____________________________________
telefono n. ________________ fax n. ______________ indirizzo di posta elettronica _______________________________
posta elettronica certificata (se disponibile) ________________________________________________________________
in qualità di	  Impresa singola	  R.T.I.	  Altro __________________________________________
CHIEDE
di partecipare all’individuazione dei soggetti da invitare alla procedura negoziata di cui all’oggetto e pienamente consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

DICHIARA
1)	Che l’impresa è iscritta all’albo regionale di cui all’art.9,co.1, L. 381/91 per un’attività che consente lo svolgimento del servizio oggetto della manifestazione di interesse;
2)	Che la stessa è iscritta nella sezione __________________________del registro delle imprese N. _________________ della Camera di Commercio di ______________________________ per la/le seguente/i attività ________________________________________________________________________________________________ N. repertorio economico/amministrativo ____________ Data iscrizione ______________ Durata società  ___________                
Forma giuridica ___________________ Sede ____________________________________________________________
3)  Che non sussistono i  motivi  di esclusione  di cui all’art. 80  del D. Lgs. 50/2016 e smi;
	4)  Che l’impresa possiede un organico dell'ultimo triennio (2014-2016) riferito al solo personale dipendente con contratto CCNL, composto da almeno n. 15 unità;
	5)  Che l’impresa ha svolto un servizio analogo, a quello oggetto della futura convenzione, negli ultimi tre anni (2014-2016) in particolare con le strutture Psichiatriche di un Ente sanitario o di un’Azienda accreditata con il SSN, sviluppando e gestendo tirocini risocializzanti e/o assunzioni di pazienti con problematiche di natura psichiatrica;
6)  Che l’impresa possiede (e/o ha la disponibilità) delle attrezzature tecniche, dei materiali e dell'equipaggiamento tecnico necessario per lo svolgimento del servizio di cui all’oggetto.
7)  Che l’impresa possiede la certificazione di qualità ISO 9001/2014 (oppure ISO 9001/2015) nel settore oggetto della procedura.

Luogo e data, ________________________

Il dichiarante __________________________________	 Firma ____________________________

ALLEGATO: fotocopia semplice documento d’identità del Legale rappresentante.

N.B.:	Nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese le dichiarazioni devono essere rese e sottoscritte da un legale rappresentante (o procuratore) di ciascuna impresa raggruppata.