Allegato n. 4

DICHIARAZIONE AMMINISTRATIVA
(ai sensi del DPR 445/2000)  

Spett.le
Azienda Socio Sanitaria Territoriale
Di Mantova 
							Strada Lago Paiolo, 10
							46100 Mantova

Oggetto:	Procedura negoziata ai sensi dell’art.36 comma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016 attraverso l’utilizzo del sistema informatico di negoziazione “SINTEL” per l’aggiudicazione della fornitura di ENOXAPARINA”, secondo il criterio dell’offerta al minor prezzo ai sensi dell’art.95 comma 4 .

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il _________________________________
residente a ________________________ Prov. _______ Via _______________________________
C.F._______________________________________
Legale Rappresentante/Titolare dell’impresa: ___________________________________________
Con sede legale in ______________________ Prov. _____ CAP_______Via ___________________
sede amministrativa in __________________ Prov. _____ CAP_______Via____________________
Partita IVA/Codice Fiscale  ___________________________________________________________
N. telefono ______________ N. telefax ________________ e-mail ___________________________
Iscrizione ufficio INPS sede di ________________CAP_______ Via__________________________
Matricola INPS (con dipendenti):______________________________________________________
Matricola INPS (senza dipendenti, posizione personale):____________________________________
(n.b.: in caso di mancata iscrizione Inps, precisare le ragioni con nota a parte da allegare alla presente, specificando anche il diverso fondo di iscrizione)
Codice cliente INAIL n.________ presso la sede di___________CAP_______Via________________
Settore CCNL applicato______________________________________________________________
AGENZIA DELLE ENTRATE territorialmente competente di ________________________________ via ____________________________ CITTA ______________________________ PROV.________ CAP ___________________fax n. _________________
UFFICIO PROVINCIALE PER L’IMPIEGO – Collocamento mirato disabili - territorialmente competente di _________________ via _______________________ CITTA’ ___________________ PROV._______ CAP ___________________fax n. _________________
FORO COMPETENTE IN MATERIA DI PROCEDURE CONCORSUALI (fallimento, ecc.) TRIBUNALE CIVILE di ________________ sezione fallimenti, via____________________________ CITTA’____________________ PROV._______ CAP__________________ fax n. _______________
PREFETTURA territorialmente competente di ________________ via ________________________ CITTA’_______________________PROV._______ CAP ____________ fax n.__________________

CHIEDE

Di partecipare alla procedura in oggetto

A TAL PROPOSITO DICHIARA

Barrare la casella di interesse:
•	di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 80, comma 5, lett. f-bis) del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;
•	di trovarsi nella situazione di cui all’art. 80, comma 5, lett. f-bis) del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;

•	di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 80, comma 5, lett. f-ter) del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;
•	di trovarsi nella situazione di cui all’art. 80, comma 5, lett. f-ter) del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;

Le dichiarazioni relative ai requisiti di cui al comma 1 del suddetto art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 sono da intendersi riferite per quanto a conoscenza del sottoscritto, a tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza ed al direttore tecnico (ove presente), compresi i soggetti aventi potere di rappresentanza o di impegnare l’impresa o aventi la qualifica di Direttore tecnico cessati nell’anno antecedente la data della presente, nonché, in caso di cessione di azienda o di ramo d’azienda, incorporazione o fusione societaria, gli amministratori ed i direttori tecnici che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell’ultimo anno ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo. 

Dichiara altresì 

-	di aver preso visione e di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, anche ai sensi dell’art. 1341 c.c., tutte le norme e disposizioni contenute nella Lettera d’Invito e relativi allegati, nel Capitolato Speciale di Fornitura e relativi allegati nonché nelle eventuali note di chiarimenti/precisazioni pubblicate nei termini previsti dalla Lettera d’Invito;

-	di aver preso visione del Patto di Integrità in materia di contratti pubblici regionali di cui alla DGR 30/1/2014 n. X/1299, allegato alla Lettera d’invito, di accettarne i contenuti e di assumersi l'impegno a non porre in essere comportamenti  contrari a quanto disposto assumendosi le relative responsabilità;

-	di avere preso visione del Codice di Comportamento Aziendale dell’ASST di Mantova, approvato con deliberazione n. 83/2014, pubblicato nell’area Amministrazione Trasparente del sito web aziendale e consultabile al link http://www.asst-mantova.it/codice-disciplinare-e-codice-di-condotta/ e di accettarne i contenuti, impegnandosi a rispettare le regole ed i principi in esso contenuti;

-	di:
•	avere assunto un proprio Codice Etico, visionabile con la seguente modalità:
____________________________________________________________________________
•	non avere assunto un proprio Codice Etico;

- di aver preso visione del DUVRI (Documento Unico di Valutazione dei Rischi di Interferenza) relativo alla fornitura in oggetto, allegato al Capitolato Speciale di fornitura;

-	di aver preso visione, relativamente all’ASST di Mantova, del documento relativo alle disposizioni ed informazioni sui rischi specifici esistenti negli ambiti dell’Azienda ed alle misure di prevenzione ed emergenza adottate ai sensi dell’art. 26, comma 1, lettera b) del D. Lgs. 81/08. Tale documento è consultabile sul sito www.asst-mantova.it (Direzione Generale → Servizio Prevenzione e Protezione);

-	di aver provveduto alla valutazione dei rischi relativi alla propria attività, e di aver redatto un Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) ai sensi dell’art. 17, comma 1, lett. a) del D. Lgs n. 81/2008 e di aver di conseguenza attuato tutte le misure di prevenzione e di protezione previste dalla vigente normativa;

-	   di possedere la capacità tecnica atta a garantire la perfetta e puntuale fornitura di cui trattasi, secondo quanto richiesto dagli atti di gara;

-	di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta delle modalità di espletamento previste nella disciplina di gara nonché delle circostanze generali e particolari che possano influire sullo svolgimento di quanto richiesto;

-	di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, di tutte le modalità ed oneri accessori di fornitura di materiali ed attrezzature previste nella disciplina di gara nonché di ogni eventuale aumento dei costi che potrà intervenire nel periodo dell’esecuzione del servizio per qualsiasi causa, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, e degli obblighi e di tutti i conseguenti oneri connessi in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori;

-	di essere vincolato alla propria offerta per un periodo di 180 giorni dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa;

-	che la dimensione aziendale è la seguente (barrare la casella d’interesse):
Numero Dipendenti:
□ - da 1 a 5 dipendenti;
□ - da 6 a 15 dipendenti;
□ - da 16 a 50 dipendenti;
□ - da 51 a 100 dipendenti;
□ - oltre 100 dipendenti

-	che si rende disponibile, qualora sia richiesto, ad accettare l’attivazione della concessione in via d’urgenza  sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto;

-	che si obbliga al rispetto delle disposizioni contenute nella Legge 13/8/2010, n. 136 e ss.mm.ii;

-	di accettare quali Fori competenti, in caso di controversie relative alla procedura di gara, il Tribunale Amministrativo Regionale – Sezione di Brescia e, in caso di controversie relative all’esecuzione dei contratti di fornitura, il Tribunale di Mantova ed il Tribunale di Cremona;

-	di comunicare gli eventuali cambiamenti di ragione sociale, fusioni, incorporazioni o cessioni, intervenuti nel periodo intercorrente dalla data di presentazione dell’offerta a quella della scadenza del contratto;

-	di autorizzare, ai sensi dell’art. 76 del D.Lgs. 50/2016, l’Amministrazione ad inoltrare tutte le comunicazioni di cui al medesimo articolo mediante posta elettronica certificata (indirizzo _________________________, dichiarato al momento di registrazione sulla Piattaforma Sintel);

-	di autorizzare l’Amministrazione, in caso di indisponibilità oggettiva del sistema telematico o della PEC ad usare il seguente numero di fax __________________________ quale mezzo di comunicazione alternativo alla PEC per la ricezione di eventuali comunicazioni da parte dell’ASST medesima.

Luogo e data 							Il dichiarante

__________,_____________			_________________________________

AVVERTENZE

La dichiarazione può essere firmata digitalmente anche da un procuratore del legale rappresentante dell’Impresa concorrente: in tal caso deve essere prodotta in allegato alla dichiarazione copia dell’atto di procura, in corso di validità.
La Ditta concorrente ha facoltà sia di utilizzare il presente modello debitamente compilato in ogni sua parte che di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, uno proprio contenente, comunque, tutte le dichiarazioni richieste.
La Ditta concorrente ha altresì facoltà di presentare copia scansionata dei certificati comprovanti il possesso dei requisiti richiesti (es. Casellario, Certificato CCIAA, etc.).
Si raccomanda la massima cura ed attenzione in ordine all’inserimento dei recapiti, soprattutto il numero di fax, delle sedi degli Uffici Imposte, Inps, Inail, Ufficio Provinciale per l’Impiego e Ufficio Territoriale del Governo.