All’ASST di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10
46100 – MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E COLLOQUIO PER ASSUNZIONE TEMPORANEA DI DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI PSICHIATRIA
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ 
C H I E D E
di poter essere ammesso/a all’avviso pubblico per titoli e colloquio per assunzione temporanea di DIRIGENTE MEDICO disciplina di PSICHIATRIA come da relativo bando di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:
a)  di essere nato/a  ________________________________________ ( _____ ), il ______________________ e di risiedere a __________________________________________________________________(______) indirizzo: ___________________________________________________ n. __________ C.A.P. ________;
b) di essere in possesso di cittadinanza:
b1)  o Italiana
o Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa_________________ ; 

e (in questi casi) dichiara di:
o essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________ ( ____ )
oppure 
o non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti motivazioni _________________________________________________________________;
b2)  o di Stato dell’Unione Europea e precisamente: _________________, 
e (in questo caso) di:
o di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
o di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni: __________________________________________________________

b3) o di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente: _________________ 
o familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione europea indicare generalità del familiare (nome, cognome, luogo e data di nascita e cittadinanza) e il legame familiare ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
o titolare del diritto di soggiorno nr. ________________rilasciato da _____________________ _____________________________in data ________ con scadenza il ____________________;
o titolare del diritto di soggiorno permanente nr. _____________________________________ rilasciato da _____________________________________________ in data ______________ ;
 
o Titolare di permesso di soggiorno nr. __________________________ rilasciato da ______________________________ in data _______________ con scadenza il _______________, per il seguente motivo (barrare la voce di interesse) :
o permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
o status di rifugiato;
o status di protezione sussidiaria
e di:
o di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
o di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni: __________________________________________________________
o di non avere riportato condanne penali
o di avere riportato condanne penali (precisare le motivazioni e i riferimenti dei rispettivi provvedimenti) ______________________________________________________________
 
c) 		o di non avere subito condanne penali 
oppure 
o aver riportato le seguenti condanne penali
[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]: 
___________________________________________________________________________________

d) 		o di non avere procedimenti penali in corso 
oppure 
o avere i seguenti procedimenti penali in corso
(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
___________________________________________________________________________________

e) 		o di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
oppure 
o di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza
(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
_____________________________________________________________________________
 
f)  	se cittadino di Stato straniero, dichiara di:
o avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
o non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

g) 	di essere in possesso del Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita in data_______________ presso  ______________________________________________________________________________ e di Specializzazione in _________________________________________________________________ conseguita in data _______________ presso ________________________________________________ ai sensi del D.Lgs. ______________e della durata legale di anni __________.
       oppure, per i candidati non ancora in possesso della Specializzazione
        di essere iscritto al _____ anno del corso di Specializzazione in __________________________________
       presso ________________________________ 
       ai sensi del D.Lgs. _______________ e della durata legale di anni ____________.

h) 	di essere regolarmente iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi della Provincia di ___________________  con iscrizione al nr. __________ con decorrenza dal __________.
o   senza provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine;
o con provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine, per le seguenti motivazioni: 
_______________________________________________________________________________ ;
i) 	di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari __________________________;

j)  	o di aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni 
(riprodurre il seguente schema tante volte quanto necessita per elencare i propri servizi):

Dal _________________ al _______________ (indicare gg/mm/aa)
presso _____________________________________________________________________________ 
con sede in _________________________________________________________________________ 
con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
o Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
o Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
o Struttura Privata
con inquadramento come DIRIGENTE MEDICO – DISCIPLINA DI  ______________________________
con incarico dirigenziale di _____________________________________________________________ 				(indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
o a tempo determinato    con rapporto di lavoro   o a tempo pieno o a impegno ridotto ( ore sett.__) 
o a tempo indeterminato	con rapporto di lavoro 	o a tempo pieno o a impegno ridotto ( ore sett.__) 
Motivo dell’eventuale cessazione: ________________________________________________________
Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare): o NO  o SI 
per i seguenti motivi___________________________________________________________________
dal __________________________ al ___________________________.
oppure 
o di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni;

k) 	di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari ___________________________;

l) 	in ordine ai titoli che danno diritto ad usufruire di preferenze in caso di parità di punteggio             (indicati nell’avviso):

o di non esserne in possesso 

ovvero 

o di essere in possesso dei seguenti titoli: ________________________________________________ 
m) 	di avere necessità, in quanto disabile ai sensi della Legge n. 104/92 del seguente ausilio ____________________________________________________________________________________e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi______________________________________________ 
Allego certificazione rilasciata da apposita struttura sanitaria pubblica.
Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio (Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed e-mail) al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni  comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:
COMUNE ________________________________________________________CAP _______________
VIA __________________________________________________________ NR.CIVICO____________ 
P.E.C.: _____________________________________________________________________________ 
E-MAIL: ____________________________________________________________________________ 
TEL. FISSO _________________________ CELLULARE _____________________________________ 
Data ________________ 			Firma ___________________________________________
(allegare copia fronte/retro del documento di identità)

Alla domanda va allegata la seguente documentazione:
1) Autocertificazioni relative ai titoli che i candidati ritengono opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria compresi eventuali titoli che danno diritto ad usufruire di preferenze a parità di punteggio, già indicati nella domanda di partecipazione all’avviso;
2) Curriculum formativo e professionale, redatto in forma di autocertificazione,  su carta semplice e riportante data e  firma;
3) Elenco dettagliato della documentazione presentata, redatto in carta semplice;
4) Copia fronte/retro del proprio documento personale di identità.
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
All’ASST di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10
46100 - MANTOVA
CURRICULUM PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO TITOLI E COLLOQUIO PER ASSUNZIONE TEMPORANEA DI DIRIGENTE MEDICO disciplina di Psichiatria.
IO SOTTOSCRITTO/A ______________________________________________________________
- 	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
- 	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;- consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:
DATI ANAGRAFICI:
di essere nato/a a _____________________________________ ( _____ ), il _________________ 
di risiedere in ______________________________________________ ( ____ ) C.A.P.__________ 
indirizzo: ____________________________________________________________ n. _________ 
di essere domiciliato in ____________________________________ ( ______ ) C.A.P. __________
indirizzo: ____________________________________________________________ n. _________ 
Stato Civile: _________________________________________
Codice Fiscale: _______________________________________
Telefono: _________________________________________
P.E.C.: _________________________________________
E-mail: _________________________________________
Pag. 1 di _____

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO:

o 	di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
conseguita in data ______________________________ con voto pari a ____________________
presso _________________________________________________________________________ 
con sede in _____________________________________________________________________

o 	di essere in possesso di SPECIALIZZAZIONE in _________________________________________ 
conseguita in data _____________________ con voto pari a _____________________________
presso _________________________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________ ai sensi del D.Lgs. ___________________ e della durata legale di anni ____________________ ;
    
 oppure, per i candidati non ancora in possesso della Specializzazione
   
     di essere iscritto al _______ anno del corso di Specializzazione in __________________________ 
presso _________________________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________ ai sensi del D.Lgs. ___________________ e della durata legale di anni ____________________ ;

o 	ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):
TITOLO: _______________________________________________________________________ 
conseguito in data __________________________ 
presso _________________________________________________________________________
con sede in  _____________________________________________________________________

ulteriori informazioni: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)
o 	TITOLO: ______________________________________________________________________
AUTORI: _______________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE ________________________________________________________
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) 
___________________________________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO: _______________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: ________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: ___________________________________________________________
o 	TITOLO: _______________________________________________________________________
AUTORI: ______________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _________________________________________________________
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.:monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.)
_______________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO: ________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: ________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: ___________________________________________________________

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ESPERIENZA LAVORATIVA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _____________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in _______________________________________________________________________
con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
o Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
o Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
o Struttura Privata

con contratto di tipo: 	o  dipendente;
o in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ______________
o contratto di lavoro autonomo di tipo: ___________________________
in qualità di DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI __________________________________________ 
o a tempo determinato     con rapporto di lavoro o tempo pieno   o impegno ridotto (ore sett.__) 
o a tempo indeterminato  con rapporto di lavoro o tempo pieno o impegno ridotto (ore sett.__) 
con incarico dirigenziale di ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
Motivo dell’eventuale cessazione: _______________________________________________________________
Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare): NO o SI o 
per i seguenti motivi________________________________________________________________
dal __________________________ al ___________________________.
Dichiaro che: o  non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
o  ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. La misura della riduzione del punteggio è _____________________________________________________________________________________
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PRESENZE A CORSI(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita):

TITOLO DEL CORSO: _______________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: ______________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: ____________________________________________________________________________

PRESENZIATO COME: 	o UDITORE 		o    SEGRETERIA SCIENTIFICA
•	RELATORE 		o CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: IL GIORNO _______________________________ per ore totali __________________
•	con superamento esame finale;
o non previsto esame finale
ovvero
NEI GIORNI DAL _________________ AL _________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza _________________ pari a ore totali _________________
TITOLO DEL CORSO: _______________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: ______________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: ____________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME: 	o UDITORE 		o    SEGRETERIA SCIENTIFICA
•	RELATORE 		o CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: IL GIORNO _______________________________ per ore totali __________________
•	con superamento esame finale;
	o non previsto esame finale
ovvero
NEI GIORNI DAL _________________ AL _________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza _________________ pari a ore totali _________________
Pag. ____ di ____

ATTIVITA’ DIDATTICA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso __________________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________________
natura giuridica dell’Istituto:__________________________________________________________
corso di studio: ____________________________________________________________________
materia di insegnamento: ___________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ________________________
tipologia contrattuale: ______________________________________________________________

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso __________________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________________
natura giuridica dell’Istituto:__________________________________________________________
corso di studio: ____________________________________________________________________
materia di insegnamento: ___________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ________________________
tipologia contrattuale: ______________________________________________________________

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso __________________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________________
natura giuridica dell’Istituto:__________________________________________________________
corso di studio: ____________________________________________________________________
materia di insegnamento: ___________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ________________________
tipologia contrattuale: ______________________________________________________________

Pag. ____ di ____

SOGGIORNI DI STUDIO/ATTIVITA’ DI RICERCA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a soggiorni di studio riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA:  ________________________________________
ENTE OSPITANTE: _________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: ____________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: __________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL __________________________ AL ________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA): _________________________________________________
ALTRE ESPERIENZE, ATTINENTI ALLA FUNZIONE DA RICOPRIRE, CHE IL CANDIDATO
RITENGA OPPORTUNO AUTOCERTIFICARE:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
Il Dichiarante
____________________, lì __________ 	______________________________
(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento)

Pag. ____ di ____

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ____________________________________________________	(_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ____________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					        (prov.)

in_____________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO
che le copie allegate alla domanda di partecipazione all’avviso pubblico per titoli e colloquio per assunzione temporanea di DIRIGENTE MEDICO disciplina di PSICHIATRIA sono conformi all’originale.
Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 delv28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445 
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ____________________________________________________	(_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ____________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					        (prov.)

in_____________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO CHE
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 delv28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445 
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 48 D.P.R. 445/2000 e art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)
Autocertificazione da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o
ai gestori di pubblici servizi

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ____________________________________________________	(_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ____________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					        (prov.)

in_____________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO QUANTO SEGUE
(Vedere sul retro stati, fatti e qualità personali che possono essere autocertificati)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445 
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:
a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i) iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualità di pensionato e categoria di pensione;
t) qualità di studente;
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Art. 48 del DPR 28.12.2000 n. 445 
Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive
1. Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono.
2. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3. In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze. 

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445 
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.