All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE MANTOVA
protocollogenerale@asst-mantova.it

DOMANDA RELATIVA ALL’AVVISO INTERNO PER IL PASSAGGIO ALL’AREA DEGLI OPERATORI (operatore tecnico specializzato  – coadiutore amministrativo senior ex categoria BS)

Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________________________ 
C H I E D E
di partecipare all’AVVISO INTERNO per il passaggio all’Area degli operatori
Struttura Complessa______________________________________________________________
Ufficio/Settore___________________________________________________________________
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a ________________________________, il _____________ e di risiedere a _______________________________________________________________ indirizzo:  ___________________________________________________________________________;
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________
di essere dipendente di questa Azienda inquadrato in Area del personale di supporto, ruolo ____________________, profilo ________________________ con decorrenza dal ______________________________________________
b)	di essere in possesso dei requisiti previsti dal bando:
PER IL RUOLO TECNICO:
 Diploma di istruzione secondaria di I° grado (scuola media inferiore) e almeno cinque anni di esperienza professionale maturati nel corrispondente profilo.

PER IL RUOLO AMMINISTRATIVO:

 attestato di superamento di due anni di scolarità dopo il diploma di istruzione secondaria di I° grado (scuola media inferiore) e almeno cinque anni di esperienza professionale maturati nel corrispondente profilo.

 In alternativa diploma di istruzione secondaria di I° grado (scuola media inferiore) e almeno 10 anni di esperienza professionale maturata nel profilo di coadiutore amministrativo;

c)	di presentare curriculum formativo e professionale di seguito dichiarato in forma di autocertificazione inclusa nella presente domanda.

Data ____________					Firma ________________________
            (allegare copia documento di identità

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO INTERNO PER IL PASSAGGIO ALL’AREA DEGLI OPERATORI

IO SOTTOSCRITTO/A 
____________________________________________________________________
-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
-	consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA

ESPERIENZE PROFESSIONALI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze professionali riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ____________________________________________________________________________________   con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
 Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
 Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
con contratto di tipo: 	 dipendente;
 in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ___________________________
 contratto di lavoro autonomo di tipo: _____________________________________

In qualità di __________________________________________________________________________________ 
 a tempo determinato 	con rapporto di lavoro 	 tempo pieno   	 impegno ridotto (ore sett.__________) 
 a tempo indeterminato con rapporto di lavoro 	 tempo pieno   	 impegno ridotto (n. ore sett.________) 
con incarico ________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
Motivo dell’eventuale cessazione: __________________________________________________________________________________
Eventuali interruzioni:	NO   		SI   
Per i seguenti motivi _________________________________________________________________

TITOLI DI STUDIO (compreso quello richiesto quale criterio di accesso)
(da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente) - Utilizzare il presente schema tante volte quanto necessita).

di essere in possesso:
 o	del DIPLOMA DI ______________________________________ 
conseguito in data _________________ 
presso ________________________________________________________________________  
con sede in ____________________________________________________________________

 o	ALTRI TITOLI DI STUDIO TITOLO:   
 _____________________________________________ 
Conseguito il ___________
 presso _______________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________ 

PERCORSI FORMATIVI A CONTENUTO PROFESSIONALE SPECIFICO: 
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita).
TITOLO DEL CORSO:	   __________________________________________________________________________
ENTE	ORGANIZZATORE: ___________________________________________________________________________
LUOGO DI	SVOLGIMENTO: ___________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	 UDITORE				 SEGRETERIA SCIENTIFICA
	 RELATORE				 CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________________
 con superamento esame finale;          non previsto esame finale
 Crediti ECM n. ______

ALTRI STATI, QUALITA’ PERSONALI O FATTI CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILI AI FINI DELLA SELEZIONE
 (si ricorda di specificare tutti gli elementi indispensabili alla valutazione):

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
Il Dichiarante
____________________, lì __________		______________________________

					(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento)