All’ASST di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10
46100 – MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI LIBERO PROFESSIONALI COME MEDICO PER ASSISTENZA MEDICA IN CONTINUITÀ ASSISTENZIALE PENITENZIARIA PRESSO LA CASA CIRCONDARIALE DI MANTOVA
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ 
C H I E D E
di poter essere ammesso/a all’avviso pubblico per il conferimento di incarichi libero professionali come medico per assistenza medica in continuità assistenziale penitenziaria presso la casa circondariale di Mantova come da relativo bando di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:
di essere nato/a  ________________________________________ ( _____ ), il __________________ e di risiedere a _______________________________________________________________(______) indirizzo: ________________________________________________________ n. __________ C.A.P. ________;
di essere cittadino/a: _________________________________________________________________;
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________________________________________;
(in caso di mancanza di iscrizione indicare il motivo);
•	di non avere subito condanne penali 
           oppure 
•	aver riportato le seguenti condanne penali

[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]:
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•	di non avere procedimenti penali in corso 
          oppure 
•	avere i seguenti procedimenti penali in corso

(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
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•	di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
        oppure 
•	di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza
(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
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di essere in possesso dei seguenti titoli richiesti dal bando quali requisiti specifici di ammissione:
Laurea in _________________ presso ______________ (Università) a __________ (inserire città) conseguita il ________________ (data),  di essere iscritto all’Ordine dei Medici di ______________ (inserire città) dal giorno _______________ n. _______________;
di essere titolare sì __ no __ di trattamento pensionistico, in caso di titolarità di trattamento pensionistico indicarne tipologia e decorrenza ________________________________________________________;
di aver prestato servizio presso Enti pubblici a qualsiasi titolo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
di indicare, altresì, come segue il domicilio presso il quale deve essere data ogni comunicazione relativa al presente avviso (indicare anche email e n. di telefono): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di aver preso atto di tutte le condizioni stabilite nel bando, nonché delle norme tutte di legge.
Data _____________                                           Firma___________________