Al Comitato Zonale di Mantova e Cremona
Strada Lago Paiolo, 10
46100 - Mantova 
Via PEC: protocollogenerale@pec.asst-mantova.it

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AI TURNI DISPONIBILI 
Dichiarazione ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
da presentare unitamente ad una copia di un documento di identità

Il/La Sottoscritto/a Dr./Dr.ssa ______________________________________ nato/a a _________________
il ________________ residente in __________________________________________________________
(specificare località, indirizzo) ______________________________________________________________
Recapiti telefonici ________________________________________________________________________
indirizzo PEC (obbligatorio) _______________________________________________________________

CHIEDE 
di partecipare all’assegnazione dei turni vacanti per l’area professionale di:

q BIOLOGIA	 		q CHIMICA		q PSICOLOGIA 	q PSICOTERAPIA  
q MEDICINA SPECIALISTICA: BRANCA ___________________________________________________
q VETERINARIA:		q AREA A		q AREA B		q AREA C
e in modo specifico, per le seguenti ore:
______________________________________________________________________________________

DICHIARA

	data	punteggio	
di possedere il diploma di laurea in medicina e chirurgia

di essere in possesso della specializzazione in 

di essere in possesso della specializzazione in

di essere in possesso della specializzazione in

DICHIARA INOLTRE DI ESSERE

1.	titolare di rapporto convenzionale con il S.S.N. a tempo indeterminato ai sensi dell’A.C.N. 04.04.2024, art. 21, comma 6 con decorrenza incarico dal _________________ 
•	lett. a) (titolare che svolga, in via esclusiva, nell’ambito zonale in cui è pubblicato l’incarico, attività ambulatoriale nella specialità o area professionale regolamentata dal presente Accordo nell’ambito in cui è pubblicato il turno) per n. ore settimanali _______ c/o Azienda/e ________________________________________________________________________________

•	lett. b) (titolare che svolga esclusivamente attività regolamentata dal presente Accordo in diverso ambito zonale della Regione o di altra Regione confinante; titolare di incarico a tempo indeterminato presso le sedi provinciali di INAIL e SASN della Regione o di altra Regione confinante nell’ambito della stessa regione o regione confinante) per n. ore settimanali ______ c/o Azienda/e ________________________________________________________________________________

•	lett. c) (titolare in ambito zonale di Regione non confinante o  presso le sedi provinciali di INAIL e SASN di Regione non confinante, che faccia richiesta di essere trasferito nel territorio in cui si è determinata la disponibilità nell’ambito di regione non confinante) per n. ore settimanali _______ c/o Azienda/e _______________________________________________________________________

•	lett. e) (titolare che chiede il passaggio in altra branca) per n. ore settimanali _______ c/o Azienda/e ________________________________________________________________________________

•	lett. f) (titolare nello stesso ambito zonale che svolga altra attività compatibile e nel rispetto di quanto previsto all’art. 28, comma 1 per n. ore settimanali _______ c/o Azienda/e ________________________________________________________________________________

•	lett. g) (titolare c/o Ministero della Difesa) per n. ore settimanali ______________________________

2.	□ lett. h) (medici specialisti, medici veterinari e professionisti iscritti nelle graduatorie di cui all’art. 19 dell’A.C.N.  in vigore nel periodo di pubblicazione degli incarichi. L’accettazione dell’incarico a tempo indeterminato comporta la cancellazione dalla graduatoria valida per l’anno in corso - posizione in graduatoria n °_______)

3.	□ lett. i) (specialisti, veterinari e professionisti in possesso dei requisiti di cui all’art. 19 comma 4 ACN 04.04.2024)

4.	□ lett. j) medico di medicina generale, medico specialista pediatra di libera scelta, medico dipendente del Servizio Sanitario Nazionale che esprima la propria disponibilità a convertire completamente il proprio rapporto di lavoro. Detti sanitari devono essere in possesso del titolo di specializzazione della branca in cui partecipano e matureranno anzianità giuridica a far data dall’incarico. (specificare Azienda, tipo di rapporto e decorrenza) ________________________________________________________________________________

Inoltre dichiara di non aver inoltrato domanda di quiescenza e di non percepire il trattamento pensionistico.

Nel caso il candidato risponda alla pubblicazione di incarichi che contengano la richiesta del possesso di particolari capacità professionali (ex art. 21, comma 4, ACN 04.04.2024), si chiede di allegare, alla presente domanda, il curriculum vitae aggiornato nonché eventuali certificazioni relative all’attività svolta provanti il possesso di tali capacità professionali.

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(località)	(data)	(firma)