All’ASST di Mantova

Strada Lago Paiolo, 10 46100 - MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI LIBERO PROFESSIONALI COME MEDICO SPECIALISTA IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE PER L’ATTUAZIONE DEL PIANO DI RIPRESA II SEMESTRE 2021 .

Il/La sottoscritto/a  	

C H I E D E

di poter essere ammesso/a all’avviso pubblico per il conferimento di incarichi libero professionali come medico specialista in anestesia e rianimazione come da relativo bando di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.

A tal f ine, consapevole delle responsabilit à penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilit à, dichiara:

di essere nato/a	(	), il			e di risiedere a			(	) indirizzo:
 	n.	C.A.P.	; di essere cittadino/a:			; di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di			; (in caso di mancanza di iscrizione indicare il motivo);
di essere in possesso dei seguenti titoli richiesti dal bando quali requisiti specifici di ammissione:

Laurea in medicina e chirurgia conseguita il	presso l’Università di
 	;

Diploma di specializzazione in		conseguito il	presso l’Università di	;
Di essere iscritto all’ordine dei Medici di	dal	, tessera n.	; di aver prestato servizio presso Enti pubblici a qualsiasi titolo:

di indicare, altresì, come segue il domicilio presso il quale deve essere data ogni comunicazione relativa al presente avviso:

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di aver preso atto di tutte le condizioni stabilite nel bando, nonchè delle norme tutte di legge
Data  	
Firma 	

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
All’ASST di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10 46100 - MANTOVA

CURRICULUM PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI LIBERO PROFESSIONALI COME MEDICO SPECIALISTA IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE PER L’ATTUAZIONE DEL PIANO DI RIPRESA II SEMESTRE 2021.

IO SOTTOSCRITTO/A

-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;

-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;- consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITÀ:

DATI ANAGRAFICI:
di essere nato/a a		(			), il  			 di risiedere in				( ) C.A.P. 		  indirizzo:							n.		 di essere domiciliato in			(			) C.A.P.  		 indirizzo:							n.		 Stato Civile:  	
Codice Fiscale:  			 Telefono:			 P.E.C.:  	
E-mail:  	

Pag. 1 di  	
TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO:

o	di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
conseguita in data	con voto pari a  	 presso		 con sede in  		 

o	di essere in possesso di SPECIALIZZAZIONE in  			  conseguita in data		con voto pari a  		 presso					 con sede in  				  ai sensi del D.Lgs.	e della durata legale di anni	;

o ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):

TITOLO:  	
conseguito in data  	
presso  	
con sede in

ulteriori informazioni:  	

Pag.	di  	

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:

(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente
pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei t itoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)

o	TITOLO:		 AUTORI:		 DATA DI PUBBLICAZIONE  	 TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.)

ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:  	 PUBBLICAZIONE ON LINE:  		 ATTI CONGRESSUALI:  	

o	TITOLO:		 AUTORI:		 DATA DI PUBBLICAZIONE  		 TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.:monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.)

ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:  		  PUBBLICAZIONE ON LINE:  		 ATTI CONGRESSUALI:  	

Pag.	di  	

ESPERIENZA LAVORATIVA:
(Utilizzare i l presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal

___________________ al

__________________ (indicare gg/mm/aa)

presso	(esatta denominazione dell’ente) con sede in  		 con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse):
 Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
 Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
 Struttura Privata

con contratto di tipo:        dipendente;
in regime convenzionale (fornirne dati identificativi):  	
 contratto di lavoro autonomo di tipo:  	

in qualità di DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI  	

a tempo determinato	con rapporto di lavoro  tempo pieno	 impegno ridotto (ore sett.	)
a tempo indeterminato con rapporto di lavoro tempo pieno  impegno ridotto (ore sett.	) con incarico dirigenziale di  		

(indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
Motivo dell’eventuale cessazione:

Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare): NO  SI 
per i seguenti motivi 			 dal	al	.

Dichiaro che: non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto.
 ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. La misura della riduzione del punteggio è

Pag.	di  	
PRESENZE	A	CORSI(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/ congressi/eventi/ ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita):
TITOLO DEL CORSO :  		                                                                                                                                           ENTE ORGANIZZATORE:  	 LUOGO DI SVOLGIMENTO:  	 
PRESENZIATO COME:	UDITORE		SEGRETERIA SCIENTIFICA
RELATORE	CORSO FORMAZIONE A DISTANZA

DURATA DEL CORSO: IL GIORNO	per ore totali  	

con superamento esame finale;
non previsto esame finale

ovvero

NEI GIORNI DAL	AL	(indicando gg/mm/aa)

Per giorni totali di presenza	pari a ore totali  	

TITOLO DEL CORSO :  	

ENTE ORGANIZZATORE:  	

LUOGO DI SVOLGIMENTO:  	
PRESENZIATO COME:	UDITORE		SEGRETERIA SCIENTIFICA
RELATORE	CORSO FORMAZIONE A DISTANZA

DURATA DEL CORSO: IL GIORNO	per ore totali  	

con superamento esame finale;
non previsto esame finale
ovvero
NEI GIORNI DAL	AL	(indicando gg/mm/aa)

Per giorni totali di presenza	pari a ore totali  	

Pag.	di  	

ATTIVITÀ DIDATTICA:

(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal

___________________ al

__________________ (indicare gg/mm/aa)

presso					 con sede in  			  natura giuridica dell’Istituto: 			 corso di studio:  				 materia di insegnamento:  		 impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico):  					                                   tipologia contrattuale:  		 

Dal

___________________ al

__________________ (indicare gg/mm/aa)

presso						 con sede in  				  natura giuridica dell’Istituto: 				 corso di studio:  					 materia di insegnamento:  			 impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico):  						                                   tipologia contrattuale:  	

Dal

___________________ al

__________________ (indicare gg/mm/aa)

presso					 con sede in  			  natura giuridica dell’Istituto: 			 corso di studio:  				 materia di insegnamento:  		 impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico):  					                                   tipologia contrattuale:  		 
Pag.	di 	

SOGGIORNI DI STUDIO/ATTIVITÀ DI RICERCA:

(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a soggiorni di studio riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO E CONTENUTO DELL'ATTIVITÀ SVOLTA:   	

ENTE OSPITANTE:  	

ENTE ORGANIZZATORE:  	

LUOGO DI SVOLGIMENTO:  	

PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL	AL  	

IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  	

ALTRE ESPERIENZE, ATTINENTI ALLA FUNZIONE DA RICOPRIRE, CHE IL CANDIDATO RITENGA OPPORTUNO AUTOCERTIFICARE:

Il presente curriculum professionale consta di n.	pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.

Il Dichiarante

 	, lì  		 	
(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento

Pag.	di  	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a 	
(cognome)	(nome)

nato/a a	(	) il  	
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato)

residente a	(	)
(comune di residenza)	(prov.)

in	n.  	
(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO

che le copie allegate alla domanda di partecipazione al presente bando sono conformi all’originale. Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del Reg. UE 2016/679 i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

 	, lì 		 	
(luogo e data)	(firma del dichiarante *)

*	Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione :

•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.

Si r ichiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 delv28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1.	Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2.	Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3.	Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445
1.	L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2.	La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3.	Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4.	Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000 :
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000 :
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a 	
(cognome)	(nome)

nato/a a	(	) il  	
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato)

residente a	(	)
(comune di residenza)	(prov.)

in	n.  	
(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO CHE

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del Reg. UE 2016/679 i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

 	, lì 		 	
(luogo e data)	(firma del dichiarante *)

*	Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione :

•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.

Si r ichiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 delv28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1.	Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2.	Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3.	Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445
1.	L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2.	La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3.	Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4.	Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000 :
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000 :
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 48 D.P.R. 445/2000 e art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)
Autocertificazione da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi

Io sottoscritto/a 	
(cognome)	(nome)

nato/a a	(	) il  	
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato)

residente a	(	)
(comune di residenza)	(prov.)

in	n.  	
(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO QUANTO SEGUE

(Vedere sul retro stati, fatti e qualità personali che possono essere autocertificati)

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del Reg. UE 2016/679 i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

 	, lì 		 	
(luogo e data)	(firma del dichiarante *)

*	Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione :

•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.

Si r ichiamano di seguito:

Art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:
a)	data e il luogo di nascita;
b)	residenza;
c)	cittadinanza;
d)	godimento dei diritti civili e politici;
e)	stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f)	stato di famiglia;
g)	esistenza in vita;
h)	nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i)	iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l)	appartenenza a ordini professionali;
m)	titolo di studio, esami sostenuti;
n)	qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o)	situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p)	assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q)	possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r)	stato di disoccupazione;
s)	qualità di pensionato e categoria di pensione;
t)	qualità di studente;
u)	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v)	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Art. 48 del DPR 28.12.2000 n. 445
Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive
1.	Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono.
2.	Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3.	In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze.

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000 :
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000 :
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.