All’ASST di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10                                                                          46100 MANTOVA
protocollogenerale@asst-mantova.it

DOMANDA DI AMMISSIONE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DEL REFERENTE OSPEDALIERO DEL POLO FORMATIVO ASST DI MANTOVA NELL’AMBITO DEL CORSO TRIENNALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE
Il/la sottoscritto/a ______________________ nato/a   a _______________ il ___________ 
e residente a ____________________________________________________________ 
in via _______________________________ tel. ______________________________ 
CF: _________________________     indirizzo mail ____________________________

C H I E D E
di essere ammesso/a a partecipare all’avviso interno per manifestazione di interesse rivolto al personale dipendente con qualifica di medico per l’individuazione del Referente Ospedaliero del Polo formativo ASST di Mantova nell’ambito del Corso triennale di formazione specifica in medicina generale
A tal fine sotto la propria responsabilità e valendosi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183, consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, dichiara: 

1. Di essere dipendente dell’ASST Mantova a tempo indeterminato e a tempo pieno in qualità
    di   __________________
2. Di prestare servizio nella  S.C. ___________________ sede di ___________________
3. Di essere specializzato nella disciplina di _____________________________________

Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.

Data ________________                       Firma _______________________________
(allegare copia fronte/retro del documento di identità)    

Alla domanda va allegato il Curriculum formativo e professionale, redatto in forma di autocertificazione, su carta semplice e riportante data e firma  e la copia di un documento d’identità.