All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE DI MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
     46100 – MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO QUINQUENNALE DI DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO   - DIRETTORE DELLA STRUTTURA COMPLESSA PNEUMOLOGIA  MANTOVA approvato con decreto n. 1359 del 23/11/2021.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
C H I E D E

di poter essere ammesso all’avviso pubblico per conferimento di INCARICO QUINQUENNALE di DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO  - DIRETTORE DELLA STRUTTURA COMPLESSA PNEUMOLOGIA MANTOVA come da relativo avviso di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a _____________________________________________________ ( _____ ), il ______________________ 	e di risiedere a _______________________________________________________________________________( ______ )  	indirizzo:  _________________________________________________________________ n. __________ C.A.P. _________ ;
b)     di essere in possesso di cittadinanza:
 b1)   £  Italiana
 £ Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa _______________________________ ; 
                          e (in questi casi) dichiara  di:
£ essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________________________ ( ____ )
oppure 
£ non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti motivazioni _________________________________________________________________________________________ ;
 b2)   £ di Stato dell’Unione Europea e precisamente: _________________________________, e (in questo caso) di:
	£ godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
     oppure
£ non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni: __________________________________________________________
 
 b3)   £ di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente: __________________________________ 
£  familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione Europea indicare generalità del familiare
     (nome, cognome, luogo e data di nascita e cittadinanza) e legame familiare
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
£ titolare del diritto di soggiorno nr ______________________  rilasciato da ______________________________
in data ____________________ con scadenza  il __________________________________________________ ;
£ titolare del diritto di soggiorno permanente nr _____________________________________________________
rilasciato da _________________________________________________ in data ________________________ ;
 £  titolare di permesso di soggiorno nr. ______________________________________________ rilasciato da           _______________________ in data ________________________ con scadenza il _______________________, 
per il seguente motivo (barrare la voce di interesse) :
£ permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
£ status di rifugiato;
£ status di protezione sussidiaria
e (in questo caso) di:
                             £  godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
£ non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni:    ____________________________________________________________________________________________

c)             £   di non avere subito condanne penali 
                        oppure 
	£  aver riportato le seguenti condanne penali
              [dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]:
	_________________________________________________________________________________________________________________

d)              £  di non avere procedimenti penali in corso 
                        oppure 
£   avere i seguenti procedimenti penali  in  corso

(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento): _______________________________________________________

 e)            £   di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
  oppure 
£   di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza

(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento): _______________________________________________________

f)     se  cittadino di Stato straniero, dichiara di:
        £ avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
£ non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

g)     di essere in possesso del Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita in data ___________________ presso  __________________________________________________________________________________________________  e di Specializzazione in _____________________________________________________________________ conseguita in data _______________ presso ________________________________________________________  ;
h)    di essere regolarmente iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi della Provincia di _______________________________________  
        con iscrizione al nr. ______________________  con decorrenza dal ______________________________________________
£   senza provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine;
£    con provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine, per le seguenti motivazioni:         ____________________________________________________________________________________________________ ;

i)      posizione nei riguardi degli obblighi militari: ___________________________________________________________________  ;

 j)      £ di essere stato dichiarato fisicamente idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza e di non avere comunque limitazioni al loro normale svolgimento.
£  di essere stato dichiarato fisicamente non idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza
 
£ di avere le seguenti limitazioni  al normale svolgimento delle mansioni proprie del profilo di appartenenza: 
    ______________________________________________________________________________________________________

 k)      di essere in possesso del seguente requisito previsto dall’avviso [si veda art. 2 punto 4) del bando]:
£    sette anni, di cui cinque nella disciplina oggetto dell’avviso o in una disciplina equipollente e specializzazione  nella  disciplina oggetto dell’avviso o in disciplina  equipollente;
£     dieci anni nella disciplina oggetto dell’avviso.

l)      £ di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Strutture Sanitarie Pubbliche o Private come segue:
                         (Utilizzare il seguente schema per elencare i propri servizi riproducendolo tante volte quanto necessita)
 
v  Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso __________________________________________________________________________________________________ 
                    (indicare esatta denominazione e se trattasi di Struttura  Pubblica/IRCCS/Equiparata o Privata in regime di convenzione/accreditamento)
 
        con sede in ___________________________________________________________________________________
con inquadramento come DIRIGENTE MEDICO – DISCIPLINA DI  ________________________________________ 
                                                                                      
£ a tempo determinato                       con rapporto di lavoro  £ a tempo pieno    £ a impegno ridotto  (n. ore sett.___________) 
£a tempo indeterminato                     con rapporto di lavoro   £ a tempo pieno    £ a impegno ridotto  (n. ore sett.___________)
 
con rapporto di lavoro                           £ esclusivo     £ non esclusivo 
con incarico dirigenziale  ____________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
 
dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
Motivo della cessazione: ____________________________________________________________________________________ ;
Interruzioni del servizio dal_____________al____________per il seguente motivo _____________________________________ ;

m)            £ di essere in possesso dell’attestato di formazione manageriale in corso di validità conseguito in data ____________________
presso __________________________________________________________ ;
	£  di non essere in possesso dell’attestato di formazione manageriale;

n)        £ di avere necessità, in quanto disabile ai sensi della Legge n. 104/92 del seguente ausilio:                          ______________________________________________________________________________________________________________ 
	e      dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi ________________________________________________________________
Allego certificazione rilasciata da apposita struttura sanitaria pubblica.

 Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.
 
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni  comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:

COMUNE ______________________________________________________CAP _______________
                                                              
VIA _________________________________________________________________ NR.CIVICO____________ 
 
P.E.C.: __________________________________________________________________________________________ 
 
E-MAIL: __________________________________________________________________________________________
TEL. FISSO _____________________________ CELLULARE _________________________________________ 
 
Data ________________                                                                              Firma __________________________________
                 (allegare copia fronte/retro del documento di identità)
 
CURRICULUM PROFESSIONALE

All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
     46100 MANTOVA

CURRICULUM PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO  PUBBLICO  PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO QUINQUENNALE DI DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO - DIRETTORE DELLA STRUTTURA COMPLESSA PNEUMOLOGIA MANTOVA approvato con  decreto n.  1359 del 23/11/2021.

IO SOTTOSCRITTO/A ___________________________________________________________________
-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
–	consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

DATI ANAGRAFICI:

di essere nato/a a ________________________________________________ ( _____ ), il ______________________     
di risiedere  in  ____________________________________________________ ( ______ )  C.A.P. ________________ 
indirizzo:  _________________________________________________________________  n. ___________________  
di essere domiciliato  in  ____________________________________________ ( ______ ) C.A.P. _________________
indirizzo:  _____________________________________________________________________ n. _______________ 
Stato Civile: 	_________________________________________
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________

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TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO:

o	di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA conseguita in data _______________
 con voto pari a _______________ presso __________________________________________________________  
con sede in __________________________________________________________________________________ e
di essere in possesso del DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE in _________________________________________
conseguito in data ___________________  voto: __________  ai sensi del D.Lgs. n. _________  della durata legale 	di anni ____ presso ____________________________________________________________________________ 
con sede in __________________________________________________________________________________

o	ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):
TITOLO: _____________________________________________________________________________________ 
conseguito il ____________ presso ________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________________

TITOLO: _____________________________________________________________________________________________ 
conseguito il  ______________________ presso _____________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________________

ulteriori informazioni: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

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ESPERIENZA LAVORATIVA 
riferita ai 10 anni precedenti la pubblicazione del presente avviso sulla Gazzetta Ufficiale
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessi
 
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ___________________________________________________________________________________________________________   
con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
£ Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
£ Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
£ Struttura Privata
con contratto di tipo:         £   dipendente;
£ in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): _______________________________
£  contratto di lavoro autonomo di tipo: _________________________________________
in qualità di  DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI  ____________________________________________________________ 
£ a tempo determinato            con rapporto di lavoro       £ tempo pieno                   £ impegno ridotto  ( nr. ore sett. __________ ) 
£ a tempo indeterminato         con rapporto di lavoro       £ tempo pieno                   £ impegno ridotto  (nr. ore sett. ___________ ) 
con incarico dirigenziale  _____________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
dal _________________________________ al ______________________________________ .
Motivo dell’eventuale cessazione: _________________________________________________ .
Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare):                NO  £     SI  £
per i seguenti motivi _____________________________________________________
dal ______________________________ al __________________________________ .
Dichiaro che:          o  non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
o ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
La misura della riduzione del punteggio è ___________________________
                                                                                                                                                                         Pag. ____ di ____
PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
riferite ai 10 anni precedenti la pubblicazione del presente avviso sulla Gazzetta Ufficiale
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)
 TITOLO: ________________________________________________________________________________________________________________
AUTORI: _______________________________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _______________________________________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:   ________________________________________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE:                   ________________________________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI:                           ________________________________________________________________________________________
 TITOLO: ________________________________________________________________________________________________________________
AUTORI: ________________________________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _______________________________________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:   ________________________________________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE:                   ________________________________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI:                           ________________________________________________________________________________________
 TITOLO: ________________________________________________________________________________________________________________
AUTORI: ________________________________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : ____________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:   ________________________________________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE:                   ________________________________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI:                           ________________________________________________________________________________________
                                                                                                                           Pag. ____ di ____
PRESENZE A CORSI:
riferiti ai 10 anni precedenti la pubblicazione del presente avviso sulla Gazzetta Ufficiale
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO DEL CORSO:              ________________________________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  _________________________________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:               £ UDITORE                                                        £ SEGRETERIA SCIENTIFICA
 £ RELATORE                                                         £ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:            NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale

TITOLO DEL CORSO:              _________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  _________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:                £ UDITORE                                                      £ SEGRETERIA SCIENTIFICA
  £ RELATORE                                                       £ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:            NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale
TITOLO DEL CORSO:              _________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  _________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:               £ UDITORE                                                       £ SEGRETERIA SCIENTIFICA
 £ RELATORE                                                        £ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:            NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale

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SOGGIORNI DI STUDIO:
riferiti ai 10 anni precedenti la pubblicazione del presente avviso sulla Gazzetta Ufficiale
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a soggiorni di studio riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quante necessarie)

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     ______________________________________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO:    DAL __________________________ AL  _____________________________________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  ______________________________________________________________________
 
TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     ______________________________________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     ________________________________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO:    DAL __________________________ AL  _____________________________________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  ___________________________________________________________________
 
TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     ______________________________________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO:    DAL __________________________ AL  _____________________________________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _____________________________________________________________
                                                                                                                                             Pag. ____ di ____
ATTIVITA’ DIDATTICA:
riferita ai 10 anni precedenti la pubblicazione del presente avviso sulla Gazzetta Ufficiale
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quante necessarie)
 
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ___________________________________________________________ con sede in ____________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto:________________________________________________________________________________________________ 
corso di studio: __________________________________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: __________________________________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ____________________________________________________________ 
tipologia contrattuale: ____________________________________________________________________________________________________ 
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ___________________________________________________________ con sede in ___________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto:_______________________________________________________________________________________________ 
corso di studio: _________________________________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ________________________________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________________________________ 
tipologia contrattuale: ____________________________________________________________________________________________________ 

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ___________________________________________________________ con sede in ____________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto:________________________________________________________________________________________________ 
corso di studio: __________________________________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: __________________________________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ____________________________________________________________ 
tipologia contrattuale: _____________________________________________________________________________________________________ 
 
                                                                                                                                        Pag. ____ di ____

ALTRI STATI, QUALITA’ PERSONALI O FATTI CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILI AI FINI DELLA SELEZIONE
(si ricorda di specificare tutti gli elementi indispensabili alla valutazione) :
 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Il presente curriculum professionale consta di n. ______  pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
          Il Dichiarante
_____________, lì__________                      ________________________________________
                                                                                                 (allegare copia fronte/retro del documento di riconoscimento)

Pag. ____ di ____

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a________________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ______________________________________________________________	(_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ____________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					        (prov.)

in_____________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO
che le copie allegate alla domanda di partecipazione all’avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO  - DIRETTORE DELLA STRUTTURA COMPLESSA PNEUMOLOGIA MANTOVA sono conformi all’originale.
Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183  recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a___________________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a _______________________________________________________________	(_______) il _______________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ___________________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					        (prov.)

in_____________________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO CHE
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ 			                    _____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.
 
Art. 47  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Autocertificazione da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o
ai gestori di pubblici servizi
(artt. 46 e 48 D.P.R. 445/2000 e art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a___________________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ____________________________________________________	(_______)  il _____________________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ______________________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					                   (prov.)

in_____________________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO QUANTO SEGUE
(Vedere sul retro stati, fatti e qualità personali che possono essere autocertificati)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 				(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 46  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:
a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i) iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualità di pensionato e categoria di pensione;
t) qualità di studente;
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Art. 48  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive
1. Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono.
2. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3. In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze. 

Art. 49  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 75  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.