All’ASST 
                                                                                                                  Strada Lago Paiolo, 10
                                                                                                                  46100 – MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER LA PROCEDURA DI STABILIZZAZIONE DI CUI ALL’ART. 1, COMMA 268, LETT. B) DELLA L. 234/2021 COME MODIFICATO DALLA LEGGE 30 DICEMBRE 2025, N. 199 DEL PERSONALE DELLA DIRIGENZA DELLE PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE, TECNICHE, DELLA RIABILITAZIONE, DELLA PREVENZIONE E DELLA PROFESSIONE DI OSTETRICA APPROVATO CON DECRETO N. 702 DEL 21/05/2026.  

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ 
C H I E D E
di poter essere ammesso/a all’avviso pubblico per la procedura di stabilizzazione di cui all’ all’art. 1, comma 268, lett. b) della L. 234/2021 come modificato dalla Legge 30 dicembre 2025, n. 199 del personale della dirigenza delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica come da relativo bando di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a) di essere nato/a a ________________________________________ ( _____ ), il ______________________ e di risiedere a ___________________________________________________________________________(______) indirizzo: ______________________________________________________________ n. _____ C.A.P. _________ ;
b) di essere in possesso di cittadinanza:
b1)  	* Italiana
* Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa______________________ ; 

e (in questi casi) dichiara di:

* essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________________ ( ____ )
oppure 
* non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti motivazioni _________________________________________________________________________ ;

* non avere subito condanne penali 
oppure 
* aver riportato le seguenti condanne penali (dichiarare le eventuali condanne penali riportate ed i procedimenti penali in corso. In caso negativo ne va dichiarata espressamente l'assenza. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento), nonché la sottoposizione a misure di sicurezza. Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati):
___________________________________________________________________________________________
b2) 	* di Stato dell’Unione Europea e precisamente: _______________________________  
e (in questo caso) di:
* di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
oppure 
* di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni:

________________________________________________________________________________________
* di non avere riportato condanne penali
oppure 
* di avere riportato condanne penali (precisare le motivazioni e i riferimenti dei rispettivi provvedimenti)
________________________________________________________________________________________
b3) * di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente: ____________________________ 
Titolare di permesso di soggiorno nr. __________________________ rilasciato da _______________________________ 
in data ________________________ con scadenza il ____________________________ , per il seguente motivo 
(barrare la voce di interesse) :
* permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
* status di rifugiato;
* status di protezione sussidiaria
e (in questo caso) di:
* di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
oppure 
* di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni:
________________________________________________________________________________________

* di non avere riportato condanne penali
oppure 
* di avere riportato condanne penali (precisare le motivazioni e i riferimenti dei rispettivi provvedimenti)
________________________________________________________________________________________

c) 	se cittadino di Stato straniero, dichiara di:

* avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
oppure 
* non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
d) 	di essere in possesso del Diploma di _____________________________________________________________ conseguito in data _______________ presso _____________________________________________________________ e di Laurea/Laurea Specialistica/Laurea Magistrale in ______________________________________________conseguita in data ________________ presso ____________________________________________________________ e della durata legale di anni _____________________ ;
e)	di essere regolarmente iscritto all’Ordine (se previsto) di __________________________________________________ della Provincia di ___________________________ con iscrizione al nr. _______ con decorrenza dal ______________
* senza provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine;
* con provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine, per le seguenti motivazioni: 
_____________________________________________________________________________________ ;

f)	di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari ________________________________ ;
g) di aver prestato servizi prestati presso Pubbliche Amministrazioni:
 
(riprodurre il seguente schema tante volte quanto necessita per elencare i propri servizi):
Dal _________________ al _______________ (indicare gg/mm/aa)
presso ____________________________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________________ con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
* Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
* Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
* Struttura Privata
con inquadramento ______________________________________ ____________________________________

*a tempo determinato  	con rapporto di lavoro    * a tempo pieno * a impegno ridotto ( ore sett.__) 
* a tempo indeterminato 	con rapporto di lavoro 	 * a tempo pieno * a impegno ridotto ( ore sett.__)
 
dal __________________________ al ___________________________.
oppure

*  con incarico libero professionale  * a tempo pieno * a impegno ridotto ( ore sett. __)

Motivo dell’eventuale cessazione: ___________________________________________________________
Eventuali interruzioni: NO * SI * 
per i seguenti motivi________________________________________________________________________
dal __________________________ al ___________________________.

oppure 
* di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni.

Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio (Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed e-mail) al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:

COMUNE ________________________________________________________CAP ______________________________

VIA _________________________________________________________________ NR.CIVICO___________________ 

P.E.C.: ___________________________________________________________________________________________ 

E-MAIL: __________________________________________________________________________________________ 

TEL. FISSO _________________________ CELLULARE ____________________________________________________

Data __________________________				 Firma _______________________________
            (allegare copia fronte/retro del documento di identità)
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

                                                                                                                          All’AZIENDA ASST
                                                                                                                          Strada Lago Paiolo, 10
                                                                                                                          46100 MANTOVA

CURRICULUM PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER LA PROCEDURA DI STABILIZZAZIONE DI CUI ALL’ART. 1, COMMA 268, LETT. B) DELLA L. 234/2021 COME MODIFICATO DALLA LEGGE 30 DICEMBRE 2025, n. 199, DEL PERSONALE DELLA DIRIGENZA DELLE PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE, TECNICHE, DELLA RIABILITAZIONE, DELLA PREVENZIONE E DELLA PROFESSIONE DI OSTETRICA APPROVATA CON DECRETO N.  702 DEL 21/05/2026. 

IO SOTTOSCRITTO/A _____________________________________________________________
- consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
- valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
- consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:
DATI ANAGRAFICI:
di essere nato/a a ______________________________________________________ ( _____ ), il ________________
di risiedere in _________________________________________________________ ( ______ ) C.A.P. ___________ 
indirizzo: ____________________________________________________________________________ n. _________ 
di essere domiciliato in ___________________________________________________ ( ______ ) C.A.P. __________
indirizzo: ____________________________________________________________________________ n. _________ 
Stato Civile: _________________________________________
Codice Fiscale: _______________________________________
Telefono: _________________________________________
P.E.C.: _________________________________________
E-mail: _________________________________________

Pag. 1 di _____

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO:
•	di essere in possesso del DIPLOMA di ____________________________________________________________________
conseguita in data ____________________________________ con voto pari a __________________________________________

presso _____________________________________________________________________________________________________

con sede in _________________________________________________________________________________________________

•	di essere in possesso della LAUREA in _____ _______________________________________________________________
conseguita in data _____________________________________ con voto pari a____________________________________________
presso _______________________________________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________________________________

•	ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):
TITOLO: ________________________________________________________ conseguita in data __________________________ 
presso ___________________________________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________________________________________
ulteriori informazioni: _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Pag. ____ di ____
ESPERIENZA LAVORATIVA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ____________________________________________________________________(esatta denominazione dell’ente) 

con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 

o Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
o Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
o Struttura Privata
con contratto di tipo: 	
o dipendente;
o in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ______________________________
o contratto di lavoro autonomo di tipo: ________________________________________

in qualità di _________________________________________________________________________ (indicare qualifica)
o a tempo determinato con rapporto di lavoro   o  a tempo pieno o  a impegno ridotto ( ore sett.________) 
o a tempo indeterminato con rapporto di lavoro o  a tempo pieno o  a impegno ridotto ( ore sett.________) 

dal __________________________ al ___________________________.
Motivo dell’eventuale cessazione: ______________________________________________________________________
Eventuali interruzioni: NO o SI o 
per i seguenti motivi_________________________________________________________________________________
dal __________________________ al ___________________________.
Dichiaro che: 	

o non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 

o ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
La misura della riduzione del punteggio è ___________________________
Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.								

Il Dichiarante

____________________, lì __________ 	      _____________________________
(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento)
Pag. ____ di ____

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a____________________________________________________________________
(cognome) (nome)

nato/a a ____________________________________________________ (_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a _______________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) (prov.)

in_______________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO
che le copie allegate alla domanda di partecipazione all’avviso pubblico per la procedura di stabilizzazione di cui all’art. 1, comma 268, lett. b) della L. 234/2021, così come modificato dalla Legge 14/2023, del personale della dirigenza delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica sono conformi all’originale.

Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 i dati personali, compresi i dati sensibili, forniti dai candidati saranno raccolti presso l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) di Mantova, che è titolare del trattamento, per le finalità di gestione della procedura e saranno trattati, con modalità sia manuale che informatizzata, anche successivamente all’eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle amministrazioni pubbliche direttamente interessate allo svolgimento della procedura o alla posizione giuridico economica del candidato.

___________________, lì__________			 _____________________________________
(luogo e data) 									(firma del dichiarante *)
* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 

Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_____________________________________________________________________
(cognome) (nome)

nato/a a ____________________________________________________ (_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a _______________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) (prov.)

in________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO CHE
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 i dati personali, compresi i dati sensibili, forniti dai candidati saranno raccolti presso l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) di Mantova, che è titolare del trattamento, per le finalità di gestione della procedura e saranno trattati, con modalità sia manuale che informatizzata, anche successivamente all’eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle amministrazioni pubbliche direttamente interessate allo svolgimento della procedura o alla posizione giuridico economica del candidato.

___________________, lì__________		 _____________________________________
(luogo e data) 							(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 

Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183  recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 48 D.P.R. 445/2000 e art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)
Autocertificazione da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o
ai gestori di pubblici servizi

Io sottoscritto/a_____________________________________________________________________
(cognome) (nome)

nato/a a ____________________________________________________ (_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a _______________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) (prov.)

in________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO QUANTO SEGUE
(Vedere sul retro stati, fatti e qualità personali che possono essere autocertificati)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 i dati personali, compresi i dati sensibili, forniti dai candidati saranno raccolti presso l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) di Mantova, che è titolare del trattamento, per le finalità di gestione della procedura e saranno trattati, con modalità sia manuale che informatizzata, anche successivamente all’eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle amministrazioni pubbliche direttamente interessate allo svolgimento della procedura o alla posizione giuridico economica del candidato.

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(luogo e data) 							(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 46  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:
a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i) iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualità di pensionato e categoria di pensione;
t) qualità di studente;
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Art. 48 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive
1. Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono.
2. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3. In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze. 

Art. 49 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 

Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.