DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE
ALL'AVVISO INTERNO
PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO TEMPORANEO DI SOSTITUZIONE STRUTTURA SEMPLICE 

ALL'UFFICIO PROTOCOLLO AZIENDALE
Strada Lago Paiolo 10
46100	 Mantova

protocollogenerale@asst-mantova.it

Il/la	sottoscritto/a ______________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________ il ______________________

residente a ___________________________ in Via ____________________________

dipendente dell’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Mantova

in qualità di:
 Dirigente medico in possesso di almeno cinque anni di anzianità di servizio nella disciplina:

(indicare la disciplina) ____________________________________________________________

in servizio presso ____________________________________________________________

Ospedale di ________________________________________________________________

C H I E D E

di essere ammesso/a all'avviso interno, per il conferimento di INCARICO TEMPORANEO DI SOSTITUZIONE DI STRUTTURA SEMPLICE “GOVERNO CLINICO ”

A tal fine produce in allegato il proprio curriculum formativo e professionale così come indicato nel bando. 

Allega inoltre l’ultima valutazione del Collegio Tecnico se ottenuta da altro Ente precedentemente l’assunzione presso l’ASST di Mantova.
Dichiara che qualunque comunicazione inerente al presente avviso dovrà essere inviata all’indirizzo di posta elettronica assegnato al sottoscritto dall’ASST.

Data __________________

								Firma _________________________