All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE MANTOVA
                                                  protocollogenerale@asst-mantova.it

DOMANDA RELATIVA ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DI FUNZIONE ORGANIZZATIVA -  COORDINAMENTO AREA NEFROMEDICA - PER IL PERSONALE DELL’AREA DEI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE E DEI FUNZIONARI  - RUOLO SANITARIO

Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________________________ 
C H I E D E
di partecipare all’AVVISO INTERNO per l’attribuzione di incarico di Funzione organizzativa - coordinamento Area Nefromedica

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a ________________________, il ______________________ e di risiedere a _______________________________________________________________ indirizzo:  ___________________________________________________________________________;
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________
b)	di essere dipendente di Codesta Azienda in qualità di ____________________________________________________________________________________ con decorrenza dal ______________________________________________
c)	di essere in possesso dei requisiti generali previsti dal bando, ovvero:
ðValutazioni annuali di performance individuale positive nell’ultimo biennio;
ð Assenza di sanzioni disciplinari superiori alla multa negli ultimi due anni anteriori alla scadenza del presente Avviso.

d)	 Di essere in possesso dei requisiti specifici previsti dal bando, ovvero:
-	ð Master di primo livello o per le funzioni di coordinamento o ð certificato di abilitazione alle funzioni direttive (spuntare la voce che interessa); 
-	ð Esperienza almeno triennale in area dei professionisti della salute e dei funzionari (ex D, Ds) nel  profilo professionale cui è rivolto il bando.

e)	di presentare curriculum formativo e professionale di seguito dichiarato in forma di autocertificazione inclusa nella presente domanda.

      Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
 •	La convocazione verrà inviata all’indirizzo mail aziendale 
 •	Qualunque altra comunicazione inerente il presente avviso da parte di ASST verrà effettuata all’indirizzo di posta elettronica aziendale.

Data ____________					Firma ________________________

            (allegare copia documento di identità)

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DI FUNZIONI DI COORDINAMENTO PER IL PERSONALE DELLE PROFESSIONI SANITARIE.

IO SOTTOSCRITTO/A 
____________________________________________________________________

-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
-	consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

ESPERIENZE PROFESSIONALI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze professionali riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ____________________________________________________________________________________   con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
o Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
o Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
con contratto di tipo: 	o dipendente;
o in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ___________________________
o contratto di lavoro autonomo di tipo: _____________________________________

In qualità di __________________________________________________________________________________ 
o a tempo determinato 	con rapporto di lavoro 	o tempo pieno   	o impegno ridotto (ore sett.__________) 
o a tempo indeterminato con rapporto di lavoro 	o tempo pieno   	o impegno ridotto (n. ore sett.________) 
con incarico ________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
Motivo dell’eventuale cessazione: __________________________________________________________________________________
Eventuali interruzioni:	NO  o 		SI  o 
Per i seguenti motivi _________________________________________________________________

EVENTUALI PRECEDENTI INCARICHI DI FUNZIONE ORGANIZZATIVA, COMPRESO IL COORDINAMENTO
(indicare Ente, periodo di svolgimento dell’attività, denominazione dell’incarico)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO (compreso quello richiesto quale criterio di accesso)
(da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente) -  Utilizzare il presente schema tante volte quanto necessita).

di essere in possesso:
 o	del DIPLOMA DI LAUREA o Titolo equipollente in  ______________________________________ 
conseguita in data _________________ 
presso ________________________________________________________________________  
con sede in ____________________________________________________________________

 o	Master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento, rilasciato ai sensi dell’art. 3 comma 8, del regolamento di cui al DM 3 Novembre 1999, n. 509 del Ministero dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica, e dell’art 3, comma 9 del regolamento di cui al D.M. 22 Ottobre 2004, n° 270 del Ministero dell’Istruzione, dell’università e della ricerca;
conseguito in data  _________________
presso ________________________________________________________________________  
con sede in ____________________________________________________________________ 
 o	Certificato di Abilitazione alle Funzioni Direttive conseguito ai sensi del R.D. 21/11/1929, n° 2330;
conseguito in data  _________________
presso ________________________________________________________________________  
con sede in ____________________________________________________________________ 
 o	ALTRI TITOLI DI STUDIO TITOLO:   
 _____________________________________________ 
Conseguito il ___________
 presso _______________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________ 

PERCORSI FORMATIVI A CONTENUTO PROFESSIONALE SPECIFICO: 
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita).
TITOLO DEL CORSO:	   __________________________________________________________________________
ENTE	ORGANIZZATORE:  ___________________________________________________________________________
LUOGO DI	SVOLGIMENTO: ___________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	* UDITORE				* SEGRETERIA SCIENTIFICA
	* RELATORE				* CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________________
* con superamento esame finale;          * non previsto esame finale
* Crediti ECM n. ________

						  
ATTIVITA’ DIDATTICA/DOCENZE IN AMBITO ACCADEMICO:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ____________________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto: ___________________________________________________________________________________ 
corso di studio: ___________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ___________________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________________________________________________________ 
tipologia contrattuale: ____________________________________________________________________________________ 

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)
TITOLO: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AUTORI: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE ______________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo, articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pag. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_____________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		_____________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_____________________________________________________________

ALTRI STATI, QUALITA’ PERSONALI O FATTI CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILI AI FINI DELLA SELEZIONE
 (si ricorda di specificare tutti gli elementi indispensabili alla valutazione):

___________________________________________________________________________________
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Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
Il Dichiarante
____________________, lì __________		______________________________

					(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento)