All’ASST di Mantova Strada Lago Paiolo, 10 46100 - MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI LAVORO AUTONOMO COME MEDICO PER LA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PRESSO IL CENTRO TAO DEL SIMT, ANCHE IN QUIESCENZA.

Il/La sottoscritto/a 	

C H I E D E

di poter essere ammesso/a all’avviso pubblico per il conferimento di incarico di lavoro autonomo come medico per la gestione della terapia anticoagulante orale presso il centro TAO del SIMT, anche in quiescenza, come da relativo bando di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

di essere nato/a 		(__), il 			 codice fiscale 	e di risiedere a 			(	) indirizzo:
	n. 	C.A.P. 	;
telefono 	email 	pec 	;
di essere cittadino/a: 	; di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di 	; (in caso di mancanza di iscrizione indicare il motivo);
    di non avere subito condanne penali
oppure
•	aver riportato le seguenti condanne penali

[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]:

•	di non avere procedimenti penali in corso oppure
•	avere i seguenti procedimenti penali in corso

(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):

•	di non essere sottoposto a misure di sicurezza
oppure
•	di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza
(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento): _____________

di essere in possesso dei seguenti titoli richiesti dal bando quali requisiti specifici di ammissione:
-	Laurea in 		presso 	(Università), di 	(inserire città) conseguita il 	(data), specializzazione in __________presso _________(Università), di _______________(inserire città) conseguita il ___________(data) di essere iscritto all’Ordine dei Medici chirurghi e degli odontoiatri di 	(inserire città) dal giorno   n. 	;
-	di essere titolare sì 	no __ di trattamento pensionistico, in caso di titolarità di trattamento pensionistico indicarne tipologia e decorrenza 	;
-	di aver prestato servizio presso Enti pubblici a qualsiasi titolo:

di indicare, altresì, come segue il domicilio presso il quale deve essere data ogni comunicazione relativa al presente avviso:

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di aver preso atto di tutte le condizioni stabilite nel bando, nonché delle norme tutte di legge.
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