All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
46100 MANTOVA

DOMANDA RELATIVA ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICHI  DI FUNZIONE PROFESSIONALE RISERVATO A PERSONALE DEL RUOLO TECNICO APPARTENENTE ALL’AREA DEGLI ASSITENTI O DEGLI OPERATORI

Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________________________ 
C H I E D E
di partecipare all’AVVISO INTERNO per l’attribuzione di incarico di Funzione Professionale (indicare quale):

___________________________________________________________________________________

come da relativo bando di cui dichiara di aver preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a ________________________________, il _____________ e di risiedere a _______________________________________________________________ indirizzo:  ___________________________________________________________________________;
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________
di essere dipendente di questa Azienda inquadrato in Area :
degli assistenti
 degli operatori
ruolo ____________________, profilo ________________________ con decorrenza dal ______________________________________________
b)	di essere in possesso dei requisiti previsti dal bando:
-	 almeno dieci anni di esperienza professionale nel profilo di appartenenza (Area degli  assistenti/area degli operatori); 

Valutazioni annuali di performance individuali positive nell’ultimo biennio e assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
c)	di presentare curriculum formativo e professionale di seguito dichiarato in forma di autocertificazione inclusa nella presente domanda.
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
 •	La convocazione al colloquio previsto dall’avviso verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica aziendale almeno 7 giorni di calendario prima della data del colloquio;
 •	Qualunque altra comunicazione inerente il presente avviso da parte di ASST verrà effettuata all’indirizzo di posta elettronica aziendale.

Data ____________					Firma ________________________
            (allegare copia documento di identità

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DI FUNZIONE PROFESSIONALE

IO SOTTOSCRITTO/A 
____________________________________________________________________
-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
-	consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA:

ESPERIENZE PROFESSIONALI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze professionali riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ____________________________________________________________________________________   con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
 Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
 Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
con contratto di tipo: 	 dipendente;
 in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ___________________________
 contratto di lavoro autonomo di tipo: _____________________________________

In qualità di __________________________________________________________________________________ 
 a tempo determinato 	con rapporto di lavoro 	 tempo pieno   	 impegno ridotto (ore sett.__________) 
 a tempo indeterminato con rapporto di lavoro 	 tempo pieno   	 impegno ridotto (n. ore sett.________) 
con incarico ________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
Motivo dell’eventuale cessazione: __________________________________________________________________________________
Eventuali interruzioni:	NO   		SI   
Per i seguenti motivi _________________________________________________________________

EVENTUALI PRECEDENTI INCARICHI DI FUNZIONE PROFESSIONALE 
(indicare Ente, periodo di svolgimento dell’attività, denominazione dell’incarico)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

PERCORSI FORMATIVI A CONTENUTO PROFESSIONALE SPECIFICO: 
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. PERTINENTI CON L’INCARICO DA RICOPRIRE riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita).
TITOLO DEL CORSO:	   __________________________________________________________________________
ENTE	ORGANIZZATORE:  ___________________________________________________________________________
LUOGO DI	SVOLGIMENTO: ___________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	 UDITORE				 SEGRETERIA SCIENTIFICA
	 RELATORE				 CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________________
 con superamento esame finale;           non previsto esame finale

ALTRI STATI, QUALITA’ PERSONALI O FATTI CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILI AI FINI DELLA SELEZIONE
 (si ricorda di specificare tutti gli elementi indispensabili alla valutazione):

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
Il Dichiarante
____________________, lì __________		______________________________

					(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento)