All’ASST DI MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
	46100 – MANTOVA

	DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E COLLOQUIO PER ASSUNZIONE TEMPORANEA DI COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE (CAT. D) DA ASSEGNARE ALL’AREA UFFICIO STAMPA, COMUNICAZIONE E URP CON SPECIFICHE COMPETENZE IN PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE GRAFICA APPROVATO CON ATTO DELIBERATIVO N. 894 del 07/08/2019.

	Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ 

C H I E D E
	
	di poter essere ammesso/a all’avviso pubblico per titoli e colloquio per assunzione temporanea di COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE (CAT. D) DA ASSEGNARE ALL’AREA UFFICIO STAMPA, COMUNICAZIONE E URP CON SPECIFICHE COMPETENZE IN PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE GRAFICA come da relativo bando di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a ________________________________________ ( _____ ), il ______________________ e di risiedere a _________________________________________________________________________ ( ______ ) indirizzo: _______________________________________________________ n. __________ C.A.P. _________ ;

b)	di essere in possesso di cittadinanza:

b1) 	 Italiana
 Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa ________________________ ; 

e (in questi casi) dichiara di:

 essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ ( ____ )
 oppure 
 non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti  motivazioni ________________________________________________________________________ ;

b2) 	 di Stato dell’Unione Europea e precisamente: ________________________ , e (in questo caso) di:

 di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
 di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti 
motivazioni: ________________________________________________________________________
 di non avere riportato condanne penali
 di avere riportato condanne penali (precisare le motivazioni e i riferimenti dei rispettivi provvedimenti) ___________________________________________________________________________________

b3) 	 di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente: ______________________ 
 familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione europea indicare generalità del familiare  (nome, cognome, luogo e data di nascita e cittadinanza) e il legame familiare ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 titolare del diritto di soggiorno nr. ____________________________________________________ rilasciato da ________________________________________________ in data ______________
con scadenza il ______________________ ;
 titolare del diritto di soggiorno permanente nr. ________________________________________ rilasciato da ________________________________________________ in data _______________

 Titolare di permesso di soggiorno nr. _________________________________________________ rilasciato da __________________________________ in data _________ con scadenza il ________ , per il seguente motivo (barrare la voce di interesse) :
•	permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
•	status di rifugiato;
•	status di protezione sussidiaria

e di:

•	di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
•	di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni: ____________________________________________________________________
•	di non avere riportato condanne penali
•	di avere riportato condanne penali (precisare le motivazioni e i riferimenti dei rispettivi provvedimenti) __________________________________________________________________

c)	 di non avere subito condanne penali 
oppure 
 aver riportato le seguenti condanne penali

[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]: 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

d)	 di non avere procedimenti penali in corso 
oppure 
 avere i seguenti procedimenti penali in corso

(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

e)	 di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
oppure 
 di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza

(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 

f)	se cittadino di Stato straniero, dichiara di:
 avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
 non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

g)	di essere in possesso di Laurea  _________________________________________________________________ appartenente alla Classe di Laurea ________________________ ai sensi del D.M. ________________________ 
conseguito presso __________________________________________________  in data _________________ ;

h)	di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari  _________________________________  ;

i)	  di aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni 
(riprodurre il seguente schema tante volte quanto necessita per elencare i propri servizi):

Dal _________________ al _______________ (indicare gg/mm/aa)

presso __________________________________________________________________________________ 

con sede in ______________________________________________________________________________ 

con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 

 Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
 Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
 Struttura Privata

con inquadramento come  ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ (Categoria ____ )            	
 a tempo determinato	con rapporto di lavoro   a tempo pieno     a tempo parziale ( ore sett. _____ ) 
 a tempo indeterminato	con rapporto di lavoro   a tempo pieno     a tempo parziale ( ore sett. _____ ) 

Motivo dell’eventuale cessazione: ___________________________________________________________

Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare):		
nell'ambito del servizio dichiarato in questo punto:			NO   		SI   

per i seguenti motivi________________________________________________________________________
dal __________________________ al ___________________________ .
oppure 
  di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni;

j)	in ordine ai titoli che danno diritto ad usufruire di preferenze in caso di parità di punteggio (indicati nell’avviso):
 di non esserne in possesso 
ovvero      
 di essere in possesso dei seguenti titoli: ________________________________________________________

k)	di avere necessità, in quanto disabile ai sensi della Legge n. 104/92 del seguente ausilio ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi _____________________________________________________
Allego certificazione rilasciata da apposita struttura sanitaria pubblica.

Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.

Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio (Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed e-mail) al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:

COMUNE ________________________________________________________________________CAP _______________

VIA _________________________________________________________________________  NR.CIVICO____________ 

P.E.C.: ____________________________________________________________________________________________ 

E-MAIL: ___________________________________________________________________________________________ 

TEL. FISSO _________________________ CELLULARE _____________________________________________________ 

_______________ ,  ________________ 			Firma _______________________________
(Luogo)			(Data)				          (allegare copia fronte/retro del documento di identità)

Alla domanda va allegata la seguente documentazione:

1.	Autocertificazioni relative ai titoli che i candidati ritengono opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria compresi eventuali titoli che danno diritto ad usufruire di preferenze a parità di punteggio, già indicati nella domanda di partecipazione all’avviso;
2.	Curriculum formativo e professionale, redatto in forma di autocertificazione, su carta semplice e riportante data e firma;
3.	Elenco dettagliato della documentazione presentata, redatto in carta semplice;
4.	Copia fronte/retro del proprio documento personale di identità.
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

All’ASST DI MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
	46100 MANTOVA

	CURRICULUM PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO TITOLI E COLLOQUIO PER ASSUNZIONE TEMPORANEA DI COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE (CAT. D) DA ASSEGNARE ALL’AREA UFFICIO STAMPA, COMUNICAZIONE E URP CON SPECIFICHE COMPETENZE IN PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE GRAFICA APPROVATO CON ATTO DELIBERATIVO N. 894 DEL 07/08/2019.

IO SOTTOSCRITTO/A ______________________________________________________________________________ 

- consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
- valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
- consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

DATI ANAGRAFICI:

di essere nato/a a ________________________________________________ ( _____ ), il ________________________ 
di risiedere in ____________________________________________________ ( ______ ) C.A.P. ___________________
indirizzo: _______________________________________________________________________ n. ________________ 
di essere domiciliato in ______________________________________________ ( ______ )  C.A.P. _________________
indirizzo: ________________________________________________________________________ n. _______________
codice fiscale: ______________________________________________________________________________________ 
Stato Civile: _________________________________________
Telefono: ___________________________________________
P.E.C.: _____________________________________________
E-mail: ____________________________________________

Pag. 1 di _____	

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO (riprodurre il seguente schema tante volte quanto necessita) :

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 

Diploma di Laurea in  __________________________________________________________________________
appartenente alla Classe di Laurea  _________________ ai sensi del Decreto Ministeriale n. _________________ 
conseguito presso _____________________________________________________________________________ 
con sede in __________________________________________________________________________________
in data _____________________________ con voto pari a ___________________________________________
e della durata legale di anni __________________ ;

•	ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il titolo fosse attestato dall’ente competente, riproducendo il seguente schema tante volte quanto necessita):

TITOLO: ___________________________________________________________________________ 
conseguito presso  ___________________________________________________________________ 
con sede in _________________________________________________________________________
in data ______________________________ ;

ulteriori informazioni: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Pag. _____ di _____
PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:

(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)

•	TITOLO: ________________________________________________________________________________
AUTORI: ________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE:__________________________________________________________________
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es. : monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.):
________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando di seguito nome/titolo – anno - vol. – pagg. etc.):
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO: ________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: ________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: ___________________________________________________________________

•	TITOLO: ________________________________________________________________________________
AUTORI: ________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE:__________________________________________________________________
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es. : monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.):
________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando di seguito nome/titolo – anno - vol. – pagg. etc.):
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO: ________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: ________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: ___________________________________________________________________
•	TITOLO: ________________________________________________________________________________
AUTORI: ________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE:__________________________________________________________________
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es. : monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.):
________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando di seguito nome/titolo – anno - vol. – pagg. etc.):
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO: ________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: ________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: ___________________________________________________________________

Pag. _____ di _____ 

ESPERIENZA LAVORATIVA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal _______________________ al ____________________ (indicare gg/mm/aa)
presso 	_________________________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ________________________________________________________________________________________ con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse):
 
•	Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
•	Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
•	Struttura Privata

con contratto di tipo: 	 dipendente;
 in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): _______________________________
 contratto di lavoro autonomo di tipo: ___________________________________________

con inquadramento come  __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ (Categoria ____ )            	
 a tempo determinato	con rapporto di lavoro  	 a tempo pieno     a tempo parziale ( ore sett. _______ ) 
 a tempo indeterminato	con rapporto di lavoro  	 a tempo pieno     a tempo parziale ( ore sett. _______ ) 

Motivo dell’eventuale cessazione: ______________________________________________________________________

Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare): 
nell'ambito del servizio dichiarato in questo punto: 	NO  		SI  
per i seguenti motivi ________________________________________________________________________________
dal __________________________ al ___________________________ .

Dichiaro che: 	 non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 

 ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
La misura della riduzione del punteggio è _____________________ .

Pag. _____ di _____

PRESENZE A CORSI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO DEL CORSO: ________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: _______________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: _____________________________________________________________________
PRESENZIATO COME: 	 UDITORE 	 SEGRETERIA SCIENTIFICA
 RELATORE 	 CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: IL GIORNO _______________________________ per ore totali __________________
 con superamento esame finale;
 non previsto esame finale
ovvero
NEI GIORNI DAL _________________ AL _________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza _________________ pari a ore totali _________________

TITOLO DEL CORSO: ________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: _______________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: _____________________________________________________________________
PRESENZIATO COME: 	 UDITORE 	 SEGRETERIA SCIENTIFICA
 RELATORE 	 CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: IL GIORNO _______________________________ per ore totali __________________
 con superamento esame finale;
 non previsto esame finale
ovvero
NEI GIORNI DAL _________________ AL _________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza _________________ pari a ore totali _________________

Pag. ____ di ____

ATTIVITA’ DIDATTICA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

•	Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _________________________________________________________________________________ 
con sede in _____________________________________________________________________________ 
natura giuridica dell’Istituto:________________________________________________________________ 
corso di studio: __________________________________________________________________________
materia di insegnamento: __________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _____________________________ 
tipologia contrattuale: ______________________________________________________________________ 

•	Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _________________________________________________________________________________ 
con sede in _____________________________________________________________________________ 
natura giuridica dell’Istituto:________________________________________________________________ 
corso di studio: __________________________________________________________________________
materia di insegnamento: __________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _____________________________ 
tipologia contrattuale: ______________________________________________________________________ 

•	Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _________________________________________________________________________________ 
con sede in _____________________________________________________________________________ 
natura giuridica dell’Istituto:________________________________________________________________ 
corso di studio: __________________________________________________________________________
materia di insegnamento: __________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _____________________________ 
tipologia contrattuale: ______________________________________________________________________ 

Pag. ____ di ____

SOGGIORNI DI STUDIO/ATTIVITA’ DI RICERCA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a soggiorni di studio riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE: _________________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: ____________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: __________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL __________________________________ AL _______________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA): ________________________________________________________________

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE: _________________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: ____________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: __________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL __________________________________ AL _______________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA): ________________________________________________________________

ALTRE ESPERIENZE, ATTINENTI ALLA FUNZIONE DA RICOPRIRE, CHE IL CANDIDATO RITENGA OPPORTUNO AUTOCERTIFICARE:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
Il Dichiarante

_______________ ,  ________________ 				_______________________________
(Luogo)			(Data)				          	(allegare copia fronte/retro del documento di identità)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a____________________________________________________________________
(cognome) (nome)

nato/a a ____________________________________________________ (_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a _______________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) (prov.)

in_______________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO
che le copie allegate alla domanda di ammissione all’avviso pubblico per titoli e colloquio per assunzione temporanea di COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE (CAT. D) DA ASSEGNARE ALL’AREA UFFICIO STAMPA, COMUNICAZIONE E URP CON SPECIFICHE COMPETENZE IN PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE GRAFICA sono conformi all’originale.
Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________			 _____________________________________
(luogo e data) 									(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 

Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_____________________________________________________________________
(cognome) (nome)

nato/a a ____________________________________________________ (_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a _______________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) (prov.)

in________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO CHE
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________		 _____________________________________
(luogo e data) 							(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 

Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 48 D.P.R. 445/2000 e art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)
Autocertificazione da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o
ai gestori di pubblici servizi

Io sottoscritto/a_____________________________________________________________________
(cognome) (nome)

nato/a a ____________________________________________________ (_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a _______________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) (prov.)

in________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO QUANTO SEGUE
(Vedere sul retro stati, fatti e qualità personali che possono essere autocertificati)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________			 _____________________________________
(luogo e data) 							(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 46  D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:
a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i) iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualità di pensionato e categoria di pensione;
t) qualità di studente;
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Art. 48 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive
1. Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono.
2. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3. In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze. 

Art. 49 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 

Art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.