OGGETTO DEL CONTRATTO	Servizio di produzione stampati occorrenti all’ ASST di Mantova	
C.I.G. 		
Durata del contratto	Dal __/__/____ Al __/__/____	Mesi: 60	
Azienda Committente	ASST di Mantova	
Committente
(Datore di Lavoro)	Luca Filippo Maria
 Stucchi	Firma 	
RSPP	Alberto Tieghi	Firma 	
RUP Committente	Alberto Bassi	Firma 	
Impresa appaltatrice 		Firma 	
Tipologia dell’appalto 	 Lavori	 Servizi	Forniture	 Misti	
Costi della sicurezza	 no	si Importo oneri sicurezza: 100,00 €	

Allegati:

 Documento di informazioni sui rischi specifici presenti nelle strutture dell’ASST di Mantova pubblicato al seguente indirizzo:  www.asst-mantova.it/servizio-prevenzione-e-protezione/ 
 Planimetria generale del PO di Mantova

Indice

Parte 1 -  Azienda Committente
1.1.	Generalità dell’Azienda e Figure aziendali referenti per il contratto
1.2.	Funzioni aziendali in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro oggetto del contratto
1.3.	Scopo
1.4.	Descrizione del DUVRI
1.5.	Campo  di applicazione
1.6.	Documenti Allegati al DUVRI

Parte 2 – Aree, Presidi, Strutture di svolgimento delle attività.
2.1.	Presidi, Strutture, Aree dove saranno svolte le attività oggetto dell’appalto:
2.2.	Attività pericolose per lo svolgimento delle quali è necessario richiedere una specifica autorizzazione

Parte 3 -  Organizzazione delle attività appaltate e Valutazione dei Rischi Interferenziali.
3.1.	Criteri e metodi per la Valutazione dei Rischi Interferenziali
3.2.	Breve descrizione dell’organizzazione dei lavori
3.3.	Individuazione dei fattori di rischio interferenti, delle misure di prevenzione e dei soggetti che devono attuarle.

Parte 4 – Costi della Sicurezza

Parte  5 – Impresa appaltatrice/Lavoratori autonomi
5.1	Informazioni preliminari e organizzazione dell’appaltatore
5.2	Funzioni Aziendali impresa appaltatrice/lavoratore autonomo
5.3	Elenco dei lavoratori presenti sul luogo di lavoro e relative qualifiche
5.4	Elenco macchine e attrezzature Impresa Appaltatrice

Parte 1 –  Azienda Committente
1.1.	Generalità dell’Azienda e Figure aziendali referenti per il contratto
Ragione Sociale	ASST di Mantova	
Sede Legale	Strada Lago Pajolo, 10 – 46100 Mantova	
Recapiti telefonici, fax, mail	Centralino 0376-2011	
Partita IVA	0173614 020 1	
Codice ATECO	Settore: Q – SANITA’ E ASSISTENZA SOCIALE
Categoria: 86 – ASSISTENZA SANITARIA	
Direttore Generale – Datore di Lavoro Committente	Luca Filippo Maria Stucchi	
Dirigente Delegato alla Sicurezza		
Responsabile Unico del Procedimento (RUP) 	Alberto Bassi	
Direttore Esecutivo Contratto (DEC)
Direttore Lavori (DL)		
Referente dell’appalto 		
CERTIFICAZIONI	UNI EN ISO 9001:2008	
CLASSIFICAZIONE PREVENZIONE INCENDI 
DPR 151/2011	Attività 68 – Categoria C	
1.2.	Funzioni aziendali in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro oggetto del contratto
Datore di Lavoro	Luca Filippo Maria Stucchi	
Dirigente Delegato dal Datore di Lavoro Committente 		
Dirigente ai sensi del D.Lgs. 81/08		
Preposto alla Sicurezza ai sensi del D.Lgs. 81/08		
RSPP	Alberto Tieghi	
ASPP	Alessio Avanzi; Giovanni Garbin; Daniela Zangelmi;	
Medico Competente	Donatella Placidi; Stefano Borghesi; Stefano Villani	
Addetto Antincendio	Squadra Antincendio di Presidio e Squadre di Compartimento/Reparto -  tel. int. 2219 	
Addetto al Primo Soccorso	Squadra Emergenza Intraospedaliera – 
tel. int. 2079	
1.3.	Scopo
Il presente Documento di Valutazione dei Rischi Interferenti (DUVRI, ex art. 26 comma 3 del D.Lgs. 81/08), è stato elaborato dall’ ASST di Mantova per promuovere, cooperare e coordinare gli interventi di prevenzione e protezione dai  rischi lavorativi  derivanti dalle interferenze conseguenti allo svolgimento di lavori, servizi e forniture in appalto da parte di soggetti esterni all’interno della propria “azienda, o di una singola unità produttiva, nonché nell’ambito dell’intero ciclo produttivo”.
1.4.	Descrizione del DUVRI
I lavori sono programmati in modo tale da evitare, o ridurre al minimo tecnicamente possibile, l‘insorgenza di interferenze tra le attività delle Imprese Appaltatrici e/o dei Lavoratori Autonomi operanti nell’ASST di Mantova, o tra queste e quelle della Committente. 
Le informazioni contenute nel presente DUVRI sono quindi rivolte ai datori di lavoro della/e impresa/e appaltatrici e subappaltatrici o ai lavoratori autonomi che, a seguito di rapporto contrattuale di lavori, servizi e forniture, impegnano personale e attrezzature nell‘ambito dell’organizzazione della Committente. 
Nella Parte 3  sono evidenziate le possibili interferenze tra i lavoratori dell’ASST di Mantova e quelli esterni.
Nella Parte 4 sono descritti i costi per la sicurezza che non sono soggetti a ribasso e, su richiesta, potranno essere messi a disposizione sia dei Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, sia delle Organizzazioni sindacali dei lavoratori dell’Impresa appaltatrice. 
Nella Parte 5 devono essere evidenziati dall’impresa e/o dal lavoratore autonomo, i rischi indotti nell’ambiente  di lavoro del committente.

All’atto della stipula del contratto il presente documento, allegato ai documenti di gara, viene integrato con i dati dell’impresa aggiudicataria nonché con le eventuali proposte integrative ai fini della riduzione dei rischi interferenti.
Le ulteriori misure individuate e adottate  per eliminare o, ove ciò non sia possibile, ridurre al minimo i rischi da interferenze tra i lavori svolti dall‘Appaltatore, dalla Committente  e da eventuali altre imprese appaltatrici o subappaltatrici o lavoratori autonomi presenti, e per coordinare gli interventi di prevenzione e protezione dai rischi cui sono esposti i lavoratori, verranno specificate nella riunione di coordinamento ed eventualmente  nel permesso di lavoro, se necessario,  che viene consegnato al rappresentante d‘impresa al momento dell‘inizio dell’attività lavorativa.
1.5.	Campo  di applicazione 
Si applica a tutti i  lavori, servizi e forniture  eseguiti all’interno dell’ASST di MAntova laddove vi è una disponibilità giuridica dei luoghi in cui si svolge l’appalto o la prestazione, indicati nella Parte 2.
1.6.	Documenti Allegati al DUVRI 
I documenti allegati al DUVRI che ne formano parte integrante sono:

A.	Informativa sui principali rischi presenti nei Presidi Ospedalieri dell’ASST di Mantova, comprensivi dei relativi allegati, scaricabile al seguente indirizzo: 
https://www.aopoma.gov.it/servizio-prevenzione-e-protezione/ 
L’informativa fornisce alle imprese partecipanti alla gara d’appalto, nonchè all’Impresa aggiudicataria, dettagliate informazioni sui rischi specifici esistenti negli ambienti in cui il servizio/lavoro devono essere svolti e assolve agli obblighi di cui all’art. 2, comma 1 lettera b) del D.Lgs. 81/08. Esso descrive anche l’ “Organizzazione della Sicurezza nell’ASST di Mantova” che individua compiti e responsabilità delle figure aziendali che possono autorizzare specifiche attività.
L’estratto del  Piano di Emergenza, contenuto nell’informativa sui principali rischi, a cui il personale dell’appaltatore dovrà attenersi per le situazioni di emergenza in genere. 

B.	Dichiarazione dell’appaltatore di attestazione dell’ottemperanza ai requisiti del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. , consegnata dal Committente al momento della richiesta di esecuzione lavori.

C.	Schede di Sicurezza delle Sostanze Chimiche utilizzate nell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma, disponibili sul sito Intranet aziendale del Servizio di Prevenzione e Protezione, al quale si può fare richiesta di indicazioni per l’accesso, in caso di necessità.

D.	Verbale di Coordinamento e Cooperazione, redatto prima dell’inizio del contratto, al fine di individuare i rischi di interferenza tra Committente e Impresa appaltatrice o lavoratore autonomo, nonché individuare le misure di prevenzione e protezione aggiuntive rispetto a quelle già indicate nei documenti sopra citati.

E.	Eventuale documentazione integrativa, consegnata all’appaltatore in occasione delle riunioni di coordinamento e cooperazione, come ad esempio estratti planimetrici, P&I, procedure interne.

F.	Il permesso di lavoro, rilasciato dalla Struttura Complessa Tecnico Patrimoniale (SCTP) al Datore di Lavoro dell’Impresa appaltatrice, o ad un suo rappresentante, al momento dell’inizio di ogni singola fase lavorativa.

Parte 2 – Aree, Presidi, Strutture di svolgimento delle attività.
2.1.	Presidi, Strutture, Aree dove saranno svolte le attività oggetto dell’appalto:

Presidi	

	PRESIDIO OSPEDALIERO DI PIEVE DI MANOVA	
  
L’elenco delle strutture sanitarie ove si svolgono le attività sono indicate nell’informativa sui rischi di cui al punto 1.6, lettera A.

2.2.	Attività pericolose per lo svolgimento delle quali è necessario richiedere una specifica autorizzazione

In relazione alle seguenti attività occorre richiedere la preventiva autorizzazione alla Committenza, nella persona del Delegato alla Sicurezza dell’Area, del Presidio, del Dipartimento o della Struttura Tecnica Patrimoniale indicati nell’organigramma aziendale riportato nell’informativa dei rischi e sotto richiamati  e/o al referente dell’appalto indicato nella Parte 1 del presente DUVRI, il quale provvederà alla redazione del permesso di lavoro.

Attività	Autorizzazione rilasciata da:	
Messa fuori servizio e/o interventi sugli impianti elettrici	Direttore Struttura Tecnico Patrimoniale	
Accesso ai locali server	Direttore Amministrativo 	
Uso esclusivo o promiscuo di attrezzature del Committente	Direttore Amministrativo, Sanitario, Direttore Dipartimento, Direttore Medico di Presidio, Direttore Struttura Tecnico Patrimoniale a seconda delle specifiche situazioni.	
Uso di locali o di spazi disponibili (depositi temporanei, spogliatoi, servizi, …)	Direttore Medico di Presidio, Direttore Sanitario	
Introduzione e/o deposito di sostanze pericolose	Direttore Medico di Presidio, Direttore Sanitario, Direttore Struttura Tecnico Patrimoniale a seconda delle specifiche situazioni	
Esposizione a sostanze chimiche pericolose e/o cancerogeni	Direttore Amministrativo, Sanitario, Direttore Dipartimento, Direttore Medico di Presidio, Direttore Struttura Tecnico Patrimoniale, a seconda delle specifiche situazioni.	
Esposizione a radiazioni ionizzanti	Direttore Sanitario	
Lavori in altezza e/o in cavità	Direttore Struttura Tecnico Patrimoniale	
Lavori in solitaria	Direttore Struttura Tecnico Patrimoniale	

Le eventuali misure di prevenzione e protezione, in relazione alle predette attività, dovranno essere esplicitamente autorizzate e verbalizzate in sede di riunione di coordinamento e/o nello specifico permesso di lavoro.

Parte 3 –  Organizzazione delle attività appaltate e Valutazione dei Rischi Interferenziali.
3.1.	Criteri e metodi per la Valutazione dei Rischi Interferenziali 

La Valutazione dei Rischi da Interferenza considera i seguenti fattori:
Pi x Di = Ri
dove:
Pi =   Probabilità che si verifichi un danno potenziale provocato da un’interferenza.
Di =   Gravità del danno potenziale provocato da un’interferenza.
Ri =   Rischio da interferenza.

Probabilità:
elementi principali che concorrono all’incremento del livello di Probabilità:
•	concomitanza di più anomalie che concorrono a determinare la stessa tipologia di rischio;
•	possibile influenza di fattori ambientali o di altri fattori esterni difficilmente controllabili;
•	necessità del mantenimento di misure di sicurezza per l’eliminazione delle interferenze e loro affidabilità (in ordine di affidabilità: adozione e mantenimento di sistemi tecnici e/o organizzativi, necessità di utilizzo di specifici DPI, necessità di specifica informazione, formazione, addestramento dei lavoratori);
•	tipologia e durata delle attività;
•	confronto con dati bibliografici o situazioni analoghe.

Sulla base di tali elementi sono definite le seguenti categorie di Probabilità (Pi):

Valore	Livello	   Definizione	

1	
Improbabile	L’Impresa o il singolo lavoratore autonomo svolge le lavorazioni in un’area confinata o transennata. I circuiti di alimentazione delle macchine, delle attrezzature, delle linee di trasporto dei fluidi sono isolate dal resto dell’impianto. In quell’area non sono previste altre attività del committente oltre a quelle in corso. E’ remota la possibilità di un infortunio derivante da interferenza.	

2	
Poco  Probabile	L’Impresa o il singolo lavoratore autonomo svolge le lavorazioni in una propria area osservando una distanza di sicurezza dalle zone di passaggio o da un’area occupata da attività del committente. Sono ipotizzabili infortuni correlabili al fattore di rischio nel caso di mancato rispetto delle misure di sicurezza predisposte.	

3	

Probabile	Più Imprese o lavoratori autonomi svolgono le lavorazioni intervenendo sequenzialmente (quindi in tempi diversi) nella stessa area per portare a termine un’opera nel suo complesso. Le attività del committente non possono essere sospese.
Sono ipotizzabili infortuni correlabili al fattore di rischio per lo più nel caso di mancato rispetto di una delle misure predisposte e nel caso di influenza di fattori esterni difficilmente controllabili.	

4	
Molto Probabile	Più Imprese o lavoratori autonomi svolgono le lavorazioni contemporaneamente nella stessa area per portare a termine un’opera nel suo complesso. Le attività del committente non possono essere sospese.
Sono ipotizzabili infortuni correlabili al fattore di rischio nel caso di mancato rispetto di una delle misure predisposte.	

Gravità:
elementi principali che concorrono all’incremento del livello di Gravità:
•	tipologia di rischio (analisi dell’anomalia riscontrata e determinazione della possibilità di causare 	un’esposizione a uno o più agenti materiali);
•	caratteristiche degli agenti materiali, loro effetti in termini di entità della manifestazione del rischio e 	conseguenze dell’esposizione (danno);
•	caratteristiche degli esposti al rischio (esame del tipo di esposizione e delle caratteristiche dei soggetti 	esposti al rischio);
•	confronto con dati bibliografici e situazioni analoghe.

Sulla base di tali elementi sono definite le seguenti categorie di Gravità (Di):

Valore	Livello	   Definizione	
1	Lieve	Un’Impresa o un singolo lavoratore autonomo utilizza unicamente attrezzature manuali operando a livello del piano di calpestio. Sono ipotizzabili lesioni con prognosi di pochi giorni e inabilità temporanee.	

2	
Medio	Un’Impresa o un singolo lavoratore autonomo utilizza unicamente attrezzature manuali operando ad un’altezza inferiore ai 2 metri di altezza (modeste opere provvisionali, trabattelli, scale a pioli ecc.) e/o a livello del pavimento. Sono ipotizzabili lesioni con prognosi fino a 40 giorni.	
3	Grave	Un’Impresa o un singolo lavoratore autonomo o il Committente introduce rischi tali da obbligare i lavoratori ad utilizzare DPI / DPC.  I lavori vengono svolti ad un’altezza inferiore ai 2 metri di altezza (modeste opere provvisionali, rono progra, scale a pioli ecc.) e/o a livello del pavimento. Sono possibili lesioni oltre i 40 giorni.	

4	Molto Grave	Un’Impresa o un singolo lavoratore autonomo introducono rischi tali da obbligare terzi a predisporre misure di protezione collettiva (DPC); lesioni con inabilità permanente o morte.	

 

Stima con matrice di valutazione del rischio: R = P x D

Pi						
  4	4	8	12	16		
3	3	6	9	12		
2	2	4	6	8		
1	1	2	3	4		
	1	2	3	4	Di	

Azioni da intraprendere in funzione della classe di rischio

VALORI Ri	LIVELLO DI 
RISCHIO	AZIONE E TEMPISTICA	
1 – 2	RISCHIO 
ACCETTABILE	Non sono necessarie ulteriori azioni migliorative ad eccezione delle misure di prevenzione generali indicate nei documenti allegati	
3 – 4 	RISCHIO 
ACCETTABILE 
CON RISERVA	Rispettare le azioni preventiva e/o correttive indicate per la riduzione del rischio da interferenza	
6 – 16	RISCHIO
 NON ACCETTABILE
 CON RISERVA	Azioni correttive da attuare prima dell’esecuzione dei lavori	

3.2.	Breve descrizione dell’organizzazione dei lavori 
La tipologia del servizio da svolgere e relative modalità sono riportate nel Capitolato Speciale d’ Appalto.
3.3.	Individuazione dei fattori di rischio interferenti, delle misure di prevenzione e dei soggetti che devono attuarle.
AMBIENTI DI LAVORO	
Fase	Rischio	Pi	Di	Ri	Misure  di prevenzione 
e protezione da adottare	Soggetto che deve attuare la misura
A = Appaltatore
C = Committente	
Circolazione dei mezzi nel PO 
	Investimento di persone e/o incidenti.
Ribaltamento dei mezzi	2	2	4	Circolare nel PO a velocità moderata  (passo d’uomo) rispettando le indicazioni sulla circolazione stradale (sensi di marcia, divieti,…). Non accedere ai cunicoli con mezzi dotati di motore a scoppio. E’ vietato l’utilizzo di mezzi dell’ASST.
Verrà trasmesso, a seguito dell’aggiudicazione di gara, all’ Appaltatore il regolamento della viabilità attualmente vigente.	A

INCENDIO ED ESPLOSIONE	
Fase	Rischio	Pi	Di	Ri	Misure  di prevenzione 
e protezione da adottare	Soggetto che deve attuare la misura
A = Appaltatore
C = Committente	
Tutte le fasi di lavoro	Incendio	2	2	4	In tutto il PO è vietato fumare.
Non usare fiamme libere o apparecchi che possono proiettare schegge incandescenti se non specificamente autorizzati.
Attenersi alle indicazioni del Piano di Emergenza il cui estratto è allegato all’informativa sui rischi e che può essere richiesto integralmente alla SCTP. 	A
C	

RISCHI ORGANIZZATIVI	
Fase	Rischio	Pi	Di	Ri	Misure  di prevenzione e protezione da adottare	Soggetto che deve attuare la misura
A = Appaltatore
C = Committente	
Tutte le fasi oggetto dell’ appalto	Intralcio alle vie di fuga	2	2	4	Non occupare le vie di fuga esterne con materiali di risulta e mezzi, coordinare gli interventi con la Direzione Sanitaria la SCTP il SPPA.	A
C	
Parte 4 – Costi della Sicurezza

MISURE PREVISTE E COSTI	
Materiali	Dettaglio	Importo	Riferimento ASST di Mantova	
Riunioni di coordinamento	Riunione di Coordinamento e Cooperazione ai sensi dell’art. 26 D.Lgs 81/08	€ 100,00	Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale;	
TOTALE	€ 100,00		

Parte 5 - Impresa appaltatrice 
5.1	Informazioni preliminari e organizzazione dell’appaltatore 
(compilazione a cura delle imprese o dei lavoratori autonomi)
	
Se impresa:
Ragione Sociale		
Sede Legale		
Recapiti telefonici	Tel. 		
Fax	Fax 		
e-mail			
PARTITA I.V.A.		
CODICE FISCALE		
Iscrizione C.C.I.A.A.		
Settore ATECO		
Posizione INPS		
Posizione INAIL		
Posizione Cassa Edile (se pertinente)		
Polizza Assicurativa		
CCNL applicato ai lavoratori		

5.2	Funzioni Aziendali impresa appaltatrice/lavoratore autonomo

Funzione	Nominativo	Recapito telefonico	
Datore di Lavoro			
Legale Rappresentante			
Direttore Tecnico			
RSPP				
Medico Competente				
Esperto Autorizzato			
Medico Autorizzato			
RLS o RLST			
Addetti alla gestione dell’emergenza presenti  			
Addetti alla gestione del primo soccorso			
Preposto alla sicurezza presente durante l’esecuzione delle attività lavorative			
Referente lavoro/servizio 			

5.3	Elenco dei lavoratori presenti sul luogo di lavoro e relative qualifiche

Nominativo	Qualifica	Sorveglianza 
Sanitaria (SI/NO)	

			

			
La presenza del personale sopra elencato viene rilevata mediante rapportino giornaliero.
Eventuali sostituzioni al personale riportato in tabella, saranno comunicate con una settimana di preavviso.
•	Il personale della Ditta è stato idoneamente informato e formato sui rischi specifici della propria attività lavorativa, ai sensi del D.Lgs. 81/08 e dell’Accordo Stato Regioni del 21.12.2011 secondo la macrocategoria di rischio a cui appartiene l’Impresa e di seguito richiamata.
Formazione generale:  4 ore
Formazione specifica rischio basso: 4 ore; medio: 8 ore; alto 12 ore
Formazione aggiuntiva per Preposti: 8 ore
I lavoratori sono stati inoltre formati per la gestione dell’emergenza, ai sensi del DM 10.03.1998, e la gestione del primo soccorso, ai sensi del DM 15.07.2003, n. 388:
si 	no 
•	Il personale della Ditta è classificato per il rischio radiologico di cui al D.L.gs 230/95: 
si 	  no 
       Classificazione ____________________________
L’elenco del personale radioesposto e la corrispondente classificazione nonché l’elenco e tipologia dei DPI radioprotezionistici messi a disposizione saranno trasmessi al Servizio di Fisica Sanitaria dell’A.O. “Carlo Poma”.

•	Il personale che svolge l’attività presso gli ambienti dell’Azienda Ospedaliera, in regime di appalto e subappalto è in possesso di idonea  tessera di riconoscimento (ai sensi del capo III sez I art 26 comma 8 del D.Lgs 81/08) corredata di fotografia e contenente le generalità del lavoratore e l’indicazione del datore di lavoro:
si    	no 

5.4	Elenco macchine e attrezzature Impresa Appaltatrice
Nome
Macchinario/attrezzatura	Marcatura CE
   (SI – NO)	Necessità di
verifiche periodiche
     (SI – NO)	NOTE	

				

				

				

Il sottoscritto …………………….……………………….……… nato il……………………….. a …………………………………………………….………………….………………. in qualità di ……………………………………………………… della società ………………..……………… ………………………….………..  con sede in ………………………………………….……...… codice fiscale n. ………………………………..………………………..………… , partita IVA n. …….………………..…………………………………… , 

ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’articolo 76 del medesimo Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato

DICHIARA

di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale, in particolare:

-	di aver elaborato il documento di valutazione dei rischi di cui all’art. 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all’art. 29, comma 5, del D. Lgs. 81/08;
-	di avere programmato le misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza;
-	di avere individuato le misure di prevenzione e protezione e i dispositivi di protezione individuali ove necessari;
-	di aver fornito ai propri lavoratori tutti i dispositivi di protezione individuali necessari;
-	di aver fornito ai propri lavoratori macchine, attrezzature ed opere provvisionali conformi alle disposizioni di cui al D. Lgs. 81/08;
-	di aver nominato il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione, sig. ________________________________________________________;
-	di aver individuato il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza, sig. ________________________________________________________;
-	di avere designato il medico competente, Dott. ________________________________________________________;

-	di avere designato i lavoratori addetti al servizio di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione, di primo soccorso e gestione dell’emergenza;
-	di aver provveduto alla informazione e formazione dei propri lavoratori ai sensi del D. Lgs. 81/08;
-	di aver sottoposto i propri lavoratori a sorveglianza sanitaria, laddove prevista dal D. Lgs. 81/08;
-	di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 81/08;
-	Altro …………………………………………………………………………………….............................…………………………………………………………………………………….............................…………………………………………………………………………………
-	Note, osservazioni, particolarità che la Ditta appaltatrice ritiene di dover comunicare
……………………………………………………………………………………...................…………………………………………………………………………………….................

In caso di subappalto il datore di lavoro dell’impresa affidataria ha assunto l’impegno di verificare l’idoneità tecnico professionale dei sub appaltatori 

 SI			  NO

Dichiaro inoltre di avere accettato senza riserva alcuna il fascicolo delle informazioni sui principali rischi Aziendali ed Allegati annessi (scaricabile al seguente link: http://www.asst-mantova.it/servizio-prevenzione-protezione-aziendale/ )

___________________ , li __________________
           (luogo)                               (data)
Firma

____________________________