Luogo e data

Al
Direttore Generale Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10
46100 Mantova

Il/La sottoscritto/a Avv._______________________________________________________________nato/a   (prov.)________________________________________________________________ il________________
residente_in_via/piazza__________________________________________________n.________________
C.A.P. ___________ città _______________________________________ (prov. )____________________
tel. ____________________ codice fiscale ___________________________ P.IVA ___________________
con studio professionale in _____________________ via/piazza ____________________________n._____ C.A.P. ___________ città _______________________________________ (prov. )____________________
recapiti telefonici:________________________________e-mail:  __________________________________
PEC ___________________________________________________fax ____________________________

C H I E D E

di essere inserito/a nell’elenco di avvocati esterni, cui l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova (A.S.S.T.) potrà attingere per conferire incarichi di consulenza giuridica, assistenza, difesa e rappresentanza in giudizio per controversie nelle quali l’A.S.S.T. e/o i suoi dipendenti siano parte, nelle Sezioni di seguito indicate (1): 

•	Civile
•	Amministrativo/Contabile
•	Penale
•	Lavoro
	
(1) può essere barrata più di una casella   

A tal fine il/la sottoscritto/a consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti secondo le previsioni contenute nel codice penale e nelle leggi speciali 
DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

1.	possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
2.	godimento dei diritti civili e politici;
3.	a):di essere iscritto/a da almeno cinque anni all’Albo Professionale degli Avvocati di ______________  al          
           n.____________;  
b):di essere iscritto/a all’Albo Speciale degli Avvocati abilitati al patrocinio innanzi alle Giurisdizioni       Superiori dal ________________;
4.	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario/a di provvedimenti riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione;
5.	di non aver subito provvedimenti giudiziali relativi ad inadempimenti contrattuali per incarichi assunti con la pubblica amministrazione;
6.	di non aver in corso alcun rapporto di lavoro dipendente, né pubblico né privato, neppure a tempo parziale;
7.	di possedere l’esperienza professionale attestata nell’allegato curriculum vitae;
8.	di non trovarsi in condizioni che limitino o impediscano, a norma di legge, la capacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
9.	di non aver subito provvedimenti disciplinari relativi all’esercizio della professione; 
10.	di essere in possesso di idonea copertura assicurativa per i rischi professionali; 
11.	di non trovarsi in situazioni di conflitto di interesse o incompatibilità con l’A.S.S.T. di Mantova e di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’Azienda l’insorgenza di ogni causa di conflitto di interessi, anche potenziale;
12.	di impegnarsi, in caso di incarico, ad aggiornare costantemente l’A.S.S.T. di Mantova sulle attività inerenti l’incarico ricevuto, trasmettendo la relativa documentazione, attenendosi ai criteri di massima riservatezza in ordine ad ogni fatto o atto di cui venisse a conoscenza in virtù della prestazione professionale resa;
13.	di accettare la condizione che l’iscrizione nell’elenco non comporti alcun diritto ad essere affidatario/a di incarichi da parte dell’A.S.S.T. di Mantova;
14.	di impegnarsi ad indicare un preventivo, in relazione all’incarico ricevuto, contenente tutte le voci di costo, comprensive di spese, oneri e contributi ipotizzabili dal momento del conferimento fino alla conclusione dell’incarico;
15.	di impegnarsi a rispettare i contenuti del Codice di Comportamento e del Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione dell’A.S.S.T. di Mantova, pubblicati sul sito web istituzionale;
16.	di autorizzare l’A.S.S.T. di Mantova al trattamento dei propri dati personali per tutte le procedure relative e/o conseguenti all’iscrizione nell’elenco aziendale;
17.	di essere a conoscenza che, prima dell’eventuale affidamento di incarico, dovrà dichiarare l’assenza di rapporti di patrocinio legale contro l’A.S.S.T. di Mantova nel biennio precedente, impegnandosi a non assumere incarichi da terzi (pubblici o privati) contro l’A.S.S.T. di Mantova per il biennio successivo alla cessazione dell’eventuale rapporto instaurato, come previsto dall’art. 68 del Codice Deontologico Forense in tema di assunzione di incarichi contro una parte già assistita;
18.	di essere a conoscenza del fatto che l’Azienda potrà disporre la cancellazione dall’elenco nei casi specificati nell’Avviso;
19.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alle dichiarazioni contenute nella domanda di iscrizione;
20.	di aver preso visione e di accettare tutte le disposizioni contenute nell’Avviso pubblico per la formazione dell’elenco aperto degli Avvocati libero professionisti dell’A.S.S.T. di Mantova, pubblicato sul sito internet istituzionale dell’Azienda  www.asst-mantova.it, in Amministrazione Trasparente, nella sezione Bandi di Concorso, nonché le clausole contenute nel Regolamento ivi citato, pubblicato sul sito istituzionale dell’Azienda nella Sezione Avvocatura, che disciplineranno gli eventuali futuri rapporti con l’Amministrazione. 

Il/La sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione venga inviata al seguente indirizzo PEC __________________________________________ impegnandosi a comunicare eventuali variazioni.

Allega alla domanda la seguente documentazione:
-	fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità;
-	curriculum vitae e professionale datato e sottoscritto con esplicita dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento europeo 679/2016 e del D.Lgs. 196/2003 come novellato dal D.Lgs. 101/2018 contenente i dati anagrafici e gli elementi necessari per desumere la presenza di tutti i titoli di ammissibilità e di valutazione.

Luogo e data _____________-__________

Firma _____________________________
 
NB: in caso di associazioni professionali o società tra professionisti la domanda deve essere presentata da ciascuno degli associati o dei soci.