All’ASST di Mantova
                                                                                        Strada Lago Paiolo, 10
                                                                                        46100 - MANTOVA
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO INTERNO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI DIPENDENTI DA ASSEGNARE AD ATTIVITA’ DI ACCERTAMENTO E CERTIFICAZIONE A VALENZA MEDICO LEGALE
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ 
C H I E D E
di poter essere ammesso/a all’avviso interno per la formazione di un elenco di dipendenti da assegnare ad attività di accertamento e certificazione a valenza medico legale, come da relativo bando di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)  di essere nato/a  ________________________________________ ( _____ ), il ______________________ e di risiedere a __________________________________________________________________(______) indirizzo: ___________________________________________________ n. __________ C.A.P. ________;
b) di essere in possesso del Diploma di Laurea in ___________________________________________ conseguito in data__________________________ presso  ______________________________________________________________________________ e di Specializzazione in _________________________________________________________________ conseguita in data _______________ presso ________________________________________________ ai sensi del D.Lgs. ______________e della durata legale di anni __________.

c) di essere regolarmente iscritto all’Ordine dei ____________________ della Provincia di ___________________  con iscrizione al nr. __________ con decorrenza dal __________
o senza provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine;
o con provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine, per le seguenti motivazioni _______________ ;

d)  o di essere dipendente dell’ASST di Mantova dal _______________________
con inquadramento come ________________ DISCIPLINA DI  ____________________________________
con incarico dirigenziale di ______________________________________ presso il il Dipartimento _____________ Struttura _______________________________________________________________ (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
o a tempo determinato	con rapporto di lavoro 	o a tempo pieno o a impegno ridotto ( ore sett.__) 
o a tempo indeterminato	con rapporto di lavoro 	o a tempo pieno o a impegno ridotto ( ore sett.__) 
o di aver optato per il regime esclusivo         o di aver optato per il regime non esclusivo 
Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare): o NO  o SI 
per i seguenti motivi_________________________________________________________________________
dal __________________________ al ___________________________.
oppure 
o di non essere dipendente dell’ASST di Mantova;
e) o di essere disponibile a partecipare alle attività di cui al presente avviso su più ambiti territoriali aziendali e alla effettuazione di visite domiciliari.
oppure 
o di non essere disponibile a partecipare alle attività di cui al presente avviso su più ambiti territoriali aziendali e alla effettuazione di visite domiciliari.
Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio (Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed e-mail) al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni  comunicazione inerente la presente procedura, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:
COMUNE ________________________________________________________CAP _______________
VIA __________________________________________________________ NR.CIVICO____________ 
P.E.C.: _____________________________________________________________________________ 
E-MAIL: ____________________________________________________________________________ 
TEL. FISSO _________________________ CELLULARE _____________________________________ 
Data ________________ 			Firma _________________________________________
(allegare copia fronte/retro del documento di identità)
Alla domanda va allegata la seguente documentazione:
1) Curriculum formativo e professionale, redatto in forma di autocertificazione,  su carta semplice e riportante data e  firma;
2) Copia fronte/retro del proprio documento personale di identità.