All’AZIENDA SOCIO SANITARIA 
                                                                          TERRITORIALE DI MANTOVA
                                                                          Strada Lago Paiolo, 10
                                                                          46100 MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E PROVA, DI MOBILITA’ VOLONTARIA RIVOLTO AL PERSONALE IN SERVIZIO A TEMPO INDETERMINATO PRESSO AZIENDE PUBBLICHE DEL COMPARTO SSN, AI SENSI DELL’ART. 30 DEL D. LGS. 165/2001 NEL TESTO VIGENTE, PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO A TEMPO INDETERMINATO E A TEMPO PIENO DI DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI OTORINOLARINGOIATRIA  

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________

C H I E D E

di poter essere ammesso all’avviso di mobilità, ai sensi dell’art. 30 del d.lgs. 165/2001, per la copertura di n. 1 posto di DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI OTORINOLARINGOIATRIA come da relativo avviso di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a) di essere nato/a a ______________________________ ( _____ ), il ____________ e di risiedere a _________________________________________________(______) indirizzo: _________________________________________________ n. __________ C.A.P. _________ ;

b) di essere in possesso di cittadinanza:

b1)
•	Italiana
•	Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa_______________ ; 
     e (in questi casi) dichiara di:
•	essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ________________ ( ____ )
     oppure 
•	non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti motivazioni _________________________________________;

b2)
•	di Stato dell’Unione Europea e precisamente: ________________________, e (in questo caso) di:
•	di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
•	di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni: _________________________________________
•	di non avere riportato condanne penali
•	di avere riportato condanne penali (precisare le motivazioni e i riferimenti dei rispettivi provvedimenti)_____________________________________________

b3)
•	di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente______________________________________________________ 
o	familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione europea indicare generalità del familiare (nome, cognome, luogo e data di nascita e cittadinanza) e il legame familiare ____________________________________________________________________________________________________________________
o	titolare del diritto di soggiorno nr. ___________rilasciato da _____________________________________________________________ in data ___________ con scadenza il ______________________;
o	titolare del diritto di soggiorno permanente nr. ___________rilasciato da _________________________________________________________ in data ______________ ;

•	titolare di permesso di soggiorno nr. __________________________ rilasciato da _______________________ in data _______________ con scadenza il _______________, per il seguente motivo (barrare la voce di interesse) :
•	permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
•	status di rifugiato;
•	status di protezione sussidiaria
	e di:
•	godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
•	non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni: ___________________________________________
c) 
•	di non avere subito condanne penali 
           oppure 
•	aver riportato le seguenti condanne penali

[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d) 
•	di non avere procedimenti penali in corso 
          oppure 
•	avere i seguenti procedimenti penali in corso

(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
______________________________________________________________________
e)  
•	di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
        oppure 
•	di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza
(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
______________________________________________________________________
f) se cittadino di Stato straniero, dichiara di:
•	avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
•	non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

g) di essere dipendente pubblico a tempo indeterminato dal __________________ (indicare gg/mm/aa) a tutt’oggi presso (indicare l’ente di appartenenza)___________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________
con inquadramento come DIRIGENTE MEDICO disciplina di ______________________
con rapporto di lavoro 
•	a tempo pieno
•	a impegno ridotto (n. ore sett.______) 
con incarico dirigenziale _______________________________________________
(indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)

h)
•	di avere superato il periodo di prova nella posizione funzionale di attuale inquadramento in data ________________________ (indicare gg/mm/aa)
•	di non avere superato il periodo di prova nella posizione funzionale di attuale inquadramento

i) Trattamento economico attualmente percepito presso l’Ente di attuale appartenenza (indicare le singole voci stipendiali fisse e ricorrenti):

STIPENDIO BASE  Euro ____________ 
_______________ Euro ____________
_______________ Euro ____________
_______________ Euro ____________

j)
•	di non aver riportato sanzioni disciplinari
•	di aver riportato le seguenti sanzioni disciplinari ( indicare data – Ente – infrazione commessa – contenuto della sanzione) ________________________________________________________________
•	di avere le seguenti procedure disciplinari pendenti (indicare le infrazioni contestate):______________________________________________________

k) 
•	di essere stato dichiarato fisicamente idoneo alle mansioni proprie del profilo di  appartenenza e di non avere comunque limitazioni al loro normale svolgimento.
•	di essere stato dichiarato fisicamente non idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza
•	di avere le seguenti limitazioni al normale svolgimento delle mansioni proprie del profilo di appartenenza:_________________________________________

l) di essere in possesso del Diploma di laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso ______________________________________________ in data ________________e Diploma di Specializzazione in ______________________________________________ conseguito in data _____________ presso ____________________________________ ai sensi del D.Lgs. n. _______________ e della durata legale di anni _________ ;

m) di essere regolarmente iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi della Provincia di __________________________ con iscrizione al nr. _________________ con decorrenza dal _____________________ 
•	senza provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine;
•	con provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine, per le seguenti motivazioni:
______________________________________________________________________

n) di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari ____________________________________ ;

o) Precedenti servizi prestati presso Pubbliche Amministrazioni (compresa quella di appartenenza):

(Utilizzare il seguente schema per elencare i propri servizi riproducendolo tante volte quanto necessita)
Dal ______________________al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso_________________________________________________________________
(indicare esatta denominazione e se trattasi di Struttura Pubblica/IRCCS/Equiparata o Privata in regime di convenzione/accreditamento) con sede in____________________
con inquadramento come DIRIGENTE MEDICO – DISCIPLINA DI __________________
•	a tempo determinato con rapporto di lavoro
•	a tempo pieno
•	a impegno ridotto (n. ore sett.______)
•	a tempo indeterminato con rapporto di lavoro
•	a tempo pieno
•	a impegno ridotto (n. ore sett.______)
con rapporto di lavoro 
•	esclusivo 
•	non esclusivo 
con incarico dirigenziale __________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
Motivo della cessazione: _________________________________________________;
Interruzioni del servizio dal _____________ al ____________ per il seguente motivo __________________________ ;

p) in ordine ai titoli che danno diritto ad usufruire di preferenze in caso di parità di punteggio (cfr. art. 5 bando) :
•	di non esserne in possesso 
     ovvero 
•	di essere in possesso dei seguenti titoli: __________________________________________________
q) 
•	di avere necessità, in quanto disabile ai sensi della Legge n. 104/92 del seguente ausilio __________________________________________________e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi____________________________ 

	Allego certificazione rilasciata da apposita struttura sanitaria pubblica.

Dichiaro inoltre di:
•	essere consapevole che la convocazione alla prova prevista dal bando di cui in oggetto avverrà esclusivamente mediante comunicazione dell’Azienda Ospedaliera su portale aziendale all’indirizzo www.asst-mantova.it/bandi-di-concorso e all’indirizzo di posta elettronica dichiarato dal candidato nella domanda di partecipazione; 
•	autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni;

Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio (Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed e-mail) al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:

COMUNE___________________CAP______VIA____________________NR.CIVICO___P.E.C.:_________________________________________________________________
E-MAIL:________________________________________________________________ 
TEL.FISSO_______________________CELLULARE _____________________________ 

Data ________________                       Firma _______________________________

(allegare copia fronte/retro del documento di identità)

                                                                  

                                                                    All’AZIENDA SOCIO SANITARIA
                                                                    TERRITORIALE DI MANTOVA
                                                                    Strada Lago Paiolo, 10
                                                                    46100 MANTOVA

OGGETTO: AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E PROVA, DI MOBILITA’ VOLONTARIA RIVOLTO AL PERSONALE IN SERVIZIO A TEMPO INDETERMINATO PRESSO AZIENDE PUBBLICHE DEL COMPARTO SSN, AI SENSI DELL’ART. 30 DEL D. LGS. 165/2001 NEL TESTO VIGENTE, PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO A TEMPO INDETERMINATO E A TEMPO PIENO DI DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI OTORINOLARINGOIATRIA: NULLAOSTA DA PARTE DELL’ENTE DI APPARTENENZA.

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ 
dipendente a tempo indeterminato presso____________________________________
in qualità di Dirigente Medico disciplina di ____________________________________
produce in calce alla presente il nullaosta preventivo dell’Ente di appartenenza, requisito specifico previsto dal bando per l’ammissione all’avviso di mobilità in oggetto.

                                                                                     Il Dichiarante

________________, lì___________                   ________________________

=====================================================

PARTE DA COMPILARSI A CURA DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE DI APPARTENENZA DEL DICHIARANTE CON APPOSIZIONE DI TIMBRO E FIRMA IN ORIGINALE DEL SOGGETTO COMPETENTE.

In riferimento alla domanda di partecipazione all’avviso di mobilità in oggetto alla presente, questa Amministrazione comunica la concessione del proprio nulla-osta nel caso di assegnazione del posto a selezione al proprio dipendente____________________________________________________________ .

______________, lì___________

                                  La Direzione/Il Dirigente della Struttura interessata

                           ______________________________________________________
   (apporre timbro con indicazione della funzione ricoperta e del nominativo + firma in originale)

                   Timbro aziendale 

________________________________________ 

                                                           

                                                                     All’AZIENDA SOCIO SANITARIA 
                                                                     TERRITORIALE DI MANTOVA
                                                                     Strada Lago Paiolo, 10
                                                                     46100 MANTOVA

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO DI MOBILITA’, AI SENSI DELL’ART. 30 DEL D.LGS. 165/2001, PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO DI DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI OTORINOLARINGOIATRIA  

IO SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________
- consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
- valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
- consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

DATI ANAGRAFICI:
di essere nato/a a ___________________________ ( _____ ), il ________________ di risiedere in __________________________________ ( ______ ) C.A.P. __________ 
indirizzo: ____________________________________________________ n. ________ 
di essere domiciliato in __________________________ ( ______ ) C.A.P. _________
indirizzo: _________________________________________________________ n. ___
Stato Civile:               _________________________________________
Codice fiscale:            _________________________________________
Telefono:                  _________________________________________
P.E.C.:                      _________________________________________
E-mail:                      _________________________________________

Pag. 1 di __

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO:
o	di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA conseguita in data ______________ con voto pari a __________________ presso_________________________________ con sede in ________________________________________________________________e di essere in possesso del DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE__________________________________________________________conseguito in data ___________ voto: _______ ai sensi del D.Lgs. n. _________ della durata legale di anni __ presso _____________________________________________ con sede in ________________________________________________________________

o	ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):

TITOLO:_________________________________________________________
conseguito il ________________ presso _______________________________
con sede in _______________________________________________________

TITOLO: _________________________________________________________
conseguito il ________________ presso _______________________________
con sede in _______________________________________________________

ulteriori informazioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pag. ___ di ___

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)

TITOLO: ______________________________________________________________
AUTORI: ______________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE ______________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) __________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO: ________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: ________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: ____________________________________________________

TITOLO: _______________________________________________________________
AUTORI: _______________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE ______________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) __________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO: ________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: ________________________________________________

Pag. ___ di ___

PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ______________________________________(esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ____________________________________________________________ con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
•	Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
•	Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
•	Struttura Privata
con contratto di tipo: 
•	dipendente;
•	in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ______________________
•	contratto di lavoro autonomo di tipo: __________________________________
in qualità di DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI ______________________________
•	a tempo determinato con rapporto di lavoro
•	tempo pieno  
•	impegno ridotto ( ore sett.__________) 
•	a tempo indeterminato con rapporto di lavoro  
•	tempo pieno 
•	impegno ridotto (n. ore sett.________) 
con incarico dirigenziale __________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
dal __________________________ al ___________________________.
Motivo dell’eventuale cessazione: ___________________________________________
Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare): NO  SI  
per i seguenti motivi ________________________dal ____________ al ___________.

Dichiaro che: 
•	non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
•	ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
	La misura della riduzione del punteggio è ___________________________

Pag. ___ di ___

PRESENZE A CORSI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO DEL CORSO: _____________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: __________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: ________________________________________________
PRESENZIATO COME:
•	UDITORE 
•	SEGRETERIA SCIENTIFICA
•	RELATORE 
•	CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: NEI GIORNI DAL _________________ AL __________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________
•	con superamento esame finale; 
•	non previsto esame finale

TITOLO DEL CORSO: _____________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: __________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: ________________________________________________
PRESENZIATO COME: 
•	UDITORE
•	SEGRETERIA SCIENTIFICA
•	RELATORE
•	CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO: NEI GIORNI DAL _________________ AL __________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________
•	con superamento esame finale;
•	non previsto esame finale

Pag. ___ di ___

ATTIVITA’ DIDATTICA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________
natura giuridica dell’Istituto:_______________________________________________
corso di studio: _________________________________________________________
materia di insegnamento: _________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________ 
tipologia contrattuale: ____________________________________________________ 

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________
natura giuridica dell’Istituto:_______________________________________________
corso di studio: _________________________________________________________
materia di insegnamento: _________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _______________________________ 
tipologia contrattuale: ____________________________________________________ 

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________
natura giuridica dell’Istituto:_______________________________________________
corso di studio: _________________________________________________________
materia di insegnamento: _________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________ 
tipologia contrattuale: ____________________________________________________

Pag. ___ di ___

SOGGIORNI DI STUDIO/ATTIVITA’ DI RICERCA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a soggiorni di studio riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE: _______________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE: __________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO: ________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL ___________________ AL ___________________  
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA): ______________________________________

ALTRE ESPERIENZE, ATTINENTI ALLA FUNZIONE DA RICOPRIRE, CHE IL CANDIDATO RITENGA OPPORTUNO AUTOCERTIFICARE:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.

                                                                             Il Dichiarante
____________________, lì __________          ______________________________
(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento)

Pag. ___ di ___

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE

Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________(_______) il__________ 
residente a______________________________________________(_______) in_______________________________________________________ n. _____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO

che le copie allegate alla domanda di partecipazione all’avviso di mobilità per n. 1 posto di Dirigente Medico disciplina di OTORINOLARINGOIATRIA, sono conformi all’originale.

Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________      ____________________________________
(luogo e data)                                                     (firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in 	corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio 	competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.

Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. 
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________(_______) il__________ 
residente a_______________________________________________(_______) in_______________________________________________________ n. _____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO CHE

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Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ ____________________________________
(luogo e data)                                             (firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in 	corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio 	competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.

Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000:
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 48 D.P.R. 445/2000 e art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)
Autocertificazione da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi

Io sottoscritto/a_________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________(_______) il__________ 
residente a______________________________________________(_______) in______________________________________________________ n. ______
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO QUANTO SEGUE

(Vedere sul retro stati, fatti e qualità personali che possono essere autocertificati)
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Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.

___________________, lì__________ _____________________________________
(luogo e data)                                           (firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
•	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
•	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in 	corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio 	competente a ricevere la documentazione anche da un terzo o inviato via posta.

Si richiamano di seguito:

Art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445 
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:
a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i) iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualità di pensionato e categoria di pensione;
t) qualità di studente;
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
Art. 48 del DPR 28.12.2000 n. 445                 
Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive
1. Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono.
2. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3. In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze.  
Art. 49 del DPR 28.12.2000 n. 445 
Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.
Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:
Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.