All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE
	DI MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
	46100 MANTOVA
	
	DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO, PER TITOLI E PROVA, DI MOBILITA’ VOLONTARIA COMPARTIMENTALE, RIVOLTO AL PERSONALE IN SERVIZIO A TEMPO INDETERMINATO PRESSO AZIENDE ED ENTI DEL SSN, AI SENSI DELL’ART. 30 D. LGS. 165/2001 PER LA COPERTURA A TEMPO INDETERMINATO E A TEMPO PIENO DI N. 1 POSTO DI COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO – TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA (CAT. D) in esecuzione alla Deliberazione n.  158 del 23/02/2016.
	
	Il/La sottoscritto/a  _____________________________________________________________________ 
C H I E D E

di poter essere ammesso all’avviso pubblico, per titoli e prova, di mobilità volontaria compartimentale ai sensi dell’art. 30 d.lgs. 165/2001 per la copertura a tempo indeterminato e a tempo pieno di n. 1 posto di  COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO – TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA (CAT. D) come da relativo avviso di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a ________________________________________ ( _____ ), il ______________________ e di risiedere a ___________________________________________________________________(______) indirizzo:  ___________________________________________________ n. __________ C.A.P. _________ ;
b)	di essere in possesso di cittadinanza:
b1)		o    Italiana
o	Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa_______________ ; 

e (in questi casi) dichiara di:

o 	essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________ ( ____ )
	oppure 
o 	non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti   	motivazioni ____________________________________________________________________ ;

   b2)		o di Stato dell’Unione Europea e precisamente: _________________, e (in questo caso) di:
		o di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
o di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti    motivazioni: ______________________________________________________________________
	
b3)	o di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente: _________________ 

			o familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione europea 						indicare generalità del familiare (nome, cognome, luogo e data di  nascita e cittadinanza) e il legame familiare				_________________________________________________________________________________________
			____________________________________________________________________________
		
		o titolare del diritto di soggiorno nr. ___________rilasciato da _____________________			__________________________________________________________in data ___________
		con scadenza il ______________________;
			o titolare del diritto di soggiorno permanente nr. ___________rilasciato da _____________			_____________________________________________________ in data ______________ ;

	o Titolare di permesso di soggiorno nr. __________________________ rilasciato da 	_______________________ in data _______________ con scadenza il _______________, 	per il seguente motivo (barrare la voce di interesse) :
	o permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
	o status di rifugiato;
	o status di protezione sussidiaria
e  di:
		o di godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
o di non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti    motivazioni: __________________________________________________________
		
c)	o   di non avere subito condanne penali 
		oppure 

o   aver riportato le seguenti condanne penali

	[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]: 
		    				____________________________________________________________________________
	              				_____________________________________________________________________________	

d)	o   di non avere procedimenti penali in corso 
		oppure 

o   avere i seguenti procedimenti penali in corso

	(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
		     
	  _____________________________________________________________________________

e)		o   di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
	oppure 

o   di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza

	(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
		     
	_____________________________________________________________________________

f)	se cittadino di Stato straniero, dichiara di:
		o avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
o non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

g)	di essere dipendente pubblico a tempo indeterminato dal _____________________  (indicare gg/mm/aa)
            a tutt’oggi presso_____________________________________________________________________________
            con sede in _________________________________________________________________________________
	con inquadramento  come  __________________________________________________________________	presso la struttura/servizio: ____________________________________________________________
	con rapporto di lavoro   o a tempo pieno   o a tempo parziale  (n. ore sett.______) 

h)		o di avere superato il periodo di prova nella posizione funzionale di attuale inquadramento in data    ________________________ (indicare gg/mm/aa)
	o  di non avere superato il periodo di prova nella posizione funzionale di attuale inquadramento

i)	Trattamento economico attualmente percepito presso l’Ente di attuale appartenenza (indicare le singole voci stipendiali fisse e ricorrenti):
STIPENDIO BASE 		Euro ____________			
_______________	 	Euro ____________
_______________	 	Euro ____________
_______________	 	Euro ____________

j)	o di non aver riportato sanzioni disciplinari
o di aver riportato le seguenti sanzioni disciplinari ( indicare data – Ente – infrazione commessa – contenuto della sanzione) _________________________________________________________________________________________
o di avere le seguenti procedure disciplinari pendenti (indicare le infrazioni contestate): 
_________________________________________________________________________________________

k)	o 	di essere stato dichiarato fisicamente idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza compreso il lavoro notturno e di non avere comunque limitazioni al loro normale svolgimento.
o 	di essere stato dichiarato fisicamente non idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza
o 	di avere le seguenti limitazioni  al normale svolgimento delle mansioni proprie del profilo di appartenenza:

_____________________________________________________________________________________________

l)	di essere in possesso del titolo di studio in _______________________________________________   ______________________________________________________________________________________________conseguito presso ______________________________________________________________________________ in data ________________________ della durata legale di anni _________ ;

m)	di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari ____________________________________  ;

n)  precedenti servizi prestati presso Pubbliche Amministrazioni (compresa quella di appartenenza):
	(Utilizzare il seguente schema per elencare i propri servizi riproducendolo tante volte quanto necessita)
	Dal ______________________al __________________ (indicare gg/mm/aa)
	presso______________________________________________________________________________
	(indicare esatta denominazione e se trattasi di Struttura  Pubblica/IRCCS/Equiparata o Privata in regime di
           convenzione/accreditamento SSN)
	Con sede in ________________________________________________________________________________
	con inquadramento come _____________________________________________________________________
	o a tempo determinato 	con rapporto di lavoro   o a tempo pieno    o a tempo parziale (n. ore sett.______)
	o a tempo indeterminato 	con rapporto di lavoro  o a tempo pieno    o a tempo parziale (n. ore sett.______)
	Motivo della cessazione: _________________________________________________________________ ;
	Interruzioni del servizio dal_____________al____________per il seguente motivo ______________________ ;

o)	in ordine ai titoli che danno diritto ad usufruire di preferenze in caso di parità di punteggio (cfr. art. 5  bando) :

o di non esserne in possesso 
ovvero      
o di essere in possesso dei seguenti titoli: __________________________________________________

p) o di avere necessità, in quanto disabile ai sensi della Legge n. 104/92 del seguente ausilio 	__________________________________________________________________________________________ 	e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi____________________________________________________ 

Allego certificazione rilasciata da apposita struttura sanitaria pubblica.

Dichiaro inoltre di:

-	essere consapevole che la convocazione alla prova prevista dal bando di cui in oggetto avverrà esclusivamente mediante comunicazione dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale su portale aziendale all’indirizzo www.asst-mantova.it/bandi-di-concorso e all’indirizzo di posta elettronica dichiarato dal candidato nella domanda di partecipazione; 
-	autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni;

Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio (Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed e-mail) al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni  comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:

COMUNE _____________________________________________________________CAP _______________
				      
VIA _______________________________________________________________ NR.CIVICO____________ 

C.F._____________________________________________________________________________________

P.E.C.: __________________________________________________________________________________ 

E-MAIL: _________________________________________________________________________________ 

TEL. FISSO _________________________ CELLULARE ___________________________________________ 

Data ________________					Firma _______________________________
(allegare copia fronte/retro del documento di identità)

                                                                                                   
                                                                                                   All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE
	DI MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
	46100 MANTOVA

OGGETTO: AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO, PER TITOLI E PROVA, DI MOBILITA’ VOLONTARIA COMPARTIMENTALE, RIVOLTO AL PERSONALE IN SERVIZIO A TEMPO INDETERMINATO PRESSO AZIENDE ED ENTI DEL SSN, AI SENSI DELL’ART. 30 D.LGS. 165/01 PER LA COPERTURA A TEMPO INDETERMINATO E A TEMPO PIENO DI N. 1 POSTO DI COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO – TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA (CAT. D): NULLAOSTA PREVENTIVO DA PARTE DELL’ AMMINISTRAZIONE  DI APPARTENENZA.

	Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________ 
	dipendente a tempo indeterminato presso_______________________________________________________________
	in qualità di _______________________________________________________________________________________
	produce in calce alla presente il nullaosta preventivo dell’Ente di appartenenza,  requisito specifico previsto dal bando per l’ammissione all’avviso di mobilità in oggetto.
									        Il Dichiarante

________________, lì___________					________________________

===============================================================

PARTE DA COMPILARSI A CURA DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE DI APPARTENENZA DEL DICHIARANTE CON APPOSIZIONE DI TIMBRO E FIRMA IN ORIGINALE DEL SOGGETTO COMPETENTE.

In riferimento alla domanda di partecipazione all’avviso di mobilità in oggetto alla presente, questa Amministrazione comunica la concessione del proprio nulla-osta nel caso di assegnazione del posto a selezione al proprio dipendente _____________________________________________________________________________________________ .

_________________, lì___________

							          La Direzione
				       ______________________________________________________
			              (apporre timbro con indicazione della funzione ricoperta e del nominativo + firma in originale)

Timbro aziendale   ________________________________________							

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE

Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a__________________________________________________________________
				(cognome)				(nome)
nato/a a __________________________________________________(_______) il ___________ 
	     (comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato)		       

residente a ______________________________________________________________(______)
					(comune di residenza)			              (prov.)

in ____________________________________________________________________ n. ______
					(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO
che le copie allegate alla domanda di partecipazione all’avviso pubblico, per titoli e prova, di mobilità volontaria compartimentale, per la copertura di n. 1 posto di COLLABORATORE  PROFESSIONALE SANITARIO – TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA (CAT. D) sono conformi all’originale.
Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.
___________________, lì__________	            ____________________________________
             (luogo e data)					            (firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
-	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
-	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo  o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 delv28/12/2000:

La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000:
 
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art.  47 del DPR 28.12.2000 n. 445 

1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art.  49 del DPR 28.12.2000 n. 445 

Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:

Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000:

Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi artt. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________
				(cognome)				(nome)
nato/a a _________________________________________________(_______) il ____________ 
		(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato)		       

residente a ______________________________________________________________(______)
					(comune di residenza)  			              (prov.)

in_____________________________________________________________________ n. ______
					(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARO CHE

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.
           
___________________, lì__________	            ____________________________________
                        (luogo e data)			                 (firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
-	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
-	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo  o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000:

La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000:
 
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze.
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. (L)
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore e' identificato dal sistema informatico con l'uso della carta di identità elettronica. (R)
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento e' inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.

Art.  47 del DPR 28.12.2000 n. 445 

1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorità di Polizia Giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Art.  49 del DPR 28.12.2000 n. 445 

Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75 D.P.R. 445 del 28.12.2000:

Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000:

Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183 recante modifiche alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenuta nel “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Trattasi di disposizioni dirette a consentire una completa “decertificazione” nei rapporti fra P.A. e privati, con conseguente divieto per le amministrazioni e i gestori di accettare o richiedere certificazioni rilasciate da P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti, come da Direttiva n. 14/2011 della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 48 D.P.R. 445/2000 e art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Autocertificazione da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o
ai gestori di pubblici servizi

Io sottoscritto/a__________________________________________________________________
				(cognome)				(nome)
nato/a a __________________________________________________(_______) il ___________ 
	     (comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato)		       

residente a ______________________________________________________________(______)
					(comune di residenza) 			             (prov.)

in_____________________________________________________________________ n. ______
					(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARO QUANTO SEGUE
 (Vedere sul retro stati, fatti e qualità personali che possono essere autocertificati)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato che ai sensi del d.lgs. 196/03 (Tutela della privacy) i dati personali raccolti saranno trattati nell’ambito della procedura selettiva cui la dichiarazione di cui sopra si riferisce.
							               
___________________, lì__________	            _____________________________________
                        (luogo e data)					(firma del dichiarante *)

* Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la firma non necessita di autenticazione:
-	firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione
-	firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento di identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo  o inviato via posta.
Si richiamano di seguito:

Art.  46 del DPR 28.12.2000 n. 445 

Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti:
a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i) iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualità di pensionato e categoria di pensione;
t) qualità di studente;
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Art.  48 del DPR 28.12.2000 n. 445 

Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive
1. Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono.
2. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3. In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze. 

Art.  49 del DPR 28.12.2000 n. 445 

Limiti di utilizzo delle misure di semplificazione
1. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

Art. 75  D.P.R. 445 del 28.12.2000:

Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Art. 75  D.P.R. 445 del 28.12.2000:

Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.