CONSENSO GENERICO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI

Il/La Sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a______________________________ il giorno _________________________________________
Codice Fiscale _________________________________________________________________________
residente a ___________________________ in Via ___________________________________________

 per sé 
oppure

 in qualità di (produrre documentazione comprovante la qualità):
 Tutore
 Esercente la responsabilità genitoriale
 Legale rappresentante
 Amministratore di sostegno

identificato da documento (indicare numero, ente e data di rilascio)_______________________________;

stante impossibilità fisica, incapacità di agire o incapacità di intendere o di volere dell’interessato Sig./Sig.ra ________________________________________________________________(nome e cognome) 
nato/a a _____________________________________il giorno _________________________________
Codice Fiscale _________________________________________________________________________
residente a __________________________ in Via ____________________________________________

DICHIARA DI

aver preso visione delle informazioni riportate nell’Informativa Privacy

ESPRIME LIBERO, CONSAPEVOLE ED INFORMATO CONSENSO

al trattamento dei dati personali comuni, sensibili e sanitari da parte dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova, per le finalità e con le modalità ivi descritte.

Data____/____/____                                Firma (estesa e leggibile)______________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
NELL’AMBITO DEL DOSSIER SANITARIO ELETTRONICO

Acquisite le informazioni fornite dal Titolare del trattamento dei dati nella specifica “Informativa relativa al trattamento dei dati personali e sensibili effettuato con Dossier Sanitario Elettronico”

ESPRIME        				NON ESPRIME    

libero, consapevole ed informato consenso alla costituzione del Dossier Sanitario Elettronico e all’inserimento in esso di tutti i dati prodotti da ora in poi (per prestazioni ed eventi clinici presenti e futuri);

ESPRIME         				NON ESPRIME    

libero, consapevole ed informato consenso all’inserimento nel Dossier di dati e informazioni precedentemente prodotti all’interno dell’ASST di Mantova (relativi a prestazioni ed eventi clinici pregressi).

___________________	                               ________________________________________
       Luogo e data                                                                  Firma (estesa e leggibile)

INOLTRE

ESPRIME         				NON ESPRIME    

libero, consapevole ed informato consenso alla consultazione tramite Dossier Sanitario Elettronico anche dei dati sanitari riguardanti eventuali prestazioni particolari, connesse ad atti di violenza sessuale o di pedofilia, sieropositività HIV, uso di sostanze stupefacenti-psicotrope, alcool, interruzione volontaria di gravidanza, parto in anonimato, servizi svolti da consultori.

___________________	                               ________________________________________
       Luogo e data                                                                  Firma (estesa e leggibile)