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AL DIRETTORE GENERALE
Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova

Oggetto: PROPOSTA DI DONAZIONE DI BENI MOBILI PATRIMONIALI

Il sottoscritto donante:

Cognome e nome / Ragione Sociale      

C.F. / P.I.      

Indirizzo      

Recapito telefonico      

con la presente esprime la propria volontà di donare all’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova, (eventuale) a favore della Struttura di       del Presidio di       e finalizzata a      
il bene sotto specificato:

Oggetto della donazione:

 Apparecchiature

 Arredi

 Autovetture

 HW e SW

 Altro

Descrizione del Bene:

     

Modello, costruttore: 

     

Valore commerciale del bene  (I.V.A. compresa): (in cifre ed in lettere) 
€ (in cifre)      

€ (in lettere)      

Il sottoscritto dichiara ai sensi dell’art. 783 c.c. che il bene donato è di modico valore.

Nel caso di donazione di autovetture il sottoscritto dichiara:
 che l’immatricolazione avverrà a carico del donatore con successivo passaggio di proprietà all’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova;
 che l’immatricolazione dovrà essere  effettuata direttamente dall’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova.

Il donante dichiara:
 che la donazione non comporta alcun obbligo  conseguente da parte dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova nei confronti del donante;
 che l’attrezzatura è coperta da garanzia per un periodo di _______________ mesi;
 la disponibilità a cedere il diritto di garanzia della cosa acquistata e l’impegno a produrre copia della fattura di acquisto e copia dei documenti relativi alla garanzia;
 che il bene descritto è conforme alla legislazione ed alla normativa vigenti a livello europeo e nazionale in materia di sicurezza e qualità;
 che esiste un mercato concorrenziale per l’acquisto dei materiali di consumo eventualmente connessi all’utilizzo dell’apparecchiatura; 
 di assumere a proprio carico ogni onere relativo alla consegna del bene;
 che, contestualmente al bene, verrà consegnata la seguente documentazione, funzionale al collaudo: manuale d’uso in italiano, certificato CE o altra documentazione attestante il possesso dei requisiti richiesti dalla vigente legislazione in materia. 

Documentazione allegata:
 Scheda tecnica e/o depliant illustrativo del bene; 

Luogo e data		                                                       
     
  Firma leggibile del donante                                                                                        
     

INFORMATIVA EX ART. 13, D. LGS. N. 196/2003 E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

In applicazione dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 inerente la tutela dei dati personali, s’informa che:
•	ai fini del trattamento dei dati raccolti è necessario acquisire il consenso dell’interessato per le finalità sopraindicate;
•	l’eventuale mancato consenso al trattamento dei dati non permetterà all’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova di procedere all’accettazione della donazione;
•	i dati saranno trattati dall’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova ai soli fini dell’espletamento della procedura relativa all’atto di donazione;
•	titolare del trattamento è l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova nella persona del Direttore Generale pro tempore;
•	l’interessato ha la facoltà di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003.

Autorizzo 

Non autorizzo 

Firma leggibile del donante