All’ASST di Mantova
via email: protocollogenerale@asst-mantova.it 

AVVISO INTERNO FINALIZZATO ALLA ACQUISIZIONE DI DISPONIBILITÀ DA PARTE DI DIRIGENTI MEDICI DELL’ASST DI MANTOVA ALLO SVOLGIMENTO DI PRESTAZIONI SANITARIE IN CONVENZIONE PRESSO ALTRI ENTI PUBBLICI DEL SSR PER LE FINALITÀ DI CUI ALLA D.G.R. XI/7013 DEL 26/09/2022 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________

matricola n. ______________________

nato/a a _________________________ (prov. di ____) il _______________

recapito telefonico ___________________

manifesta la propria disponibilità allo svolgimento di prestazioni sanitarie in convenzione presso altri Enti pubblici del SSR per le finalità di cui alla D.G.R. XI/7013 del 26/09/2022 alle condizioni contenute nell’avviso.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

 di essere dipendente dell’ASST di Mantova nel profilo di Dirigente Medico

 di essere inquadrato nella disciplina di ______________________

 di prestare servizio presso la Struttura ________________________ del Presidio Ospedaliero di ______________________________ 

Luogo e data ___________________________

Firma _________________________________