All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
46100 MANTOVA

DOMANDA RELATIVA ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DI FUNZIONI DI COORDINAMENTO PER IL PERSONALE INFERMIERISTICO – OSTETRICO, TECNICO E DELLA RIABILITAZIONE DELLE PROFESIONI SANITARIE

Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________________________ 

C H I E D E
di partecipare all’AVVISO INTERNO sopra indicato come da relativo bando di cui dichiara di aver preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a ________________________, il ______________________ e di risiedere a _________________________________________________________________ indirizzo:  __________________________________________________________________________;
b)	di essere dipendente di Codesta Azienda in qualità di ________________________________ 
CAT. D       Ds  
c)	di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando:
A)	   Master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento  o       Certificato di abilitazione alle funzioni Direttive;
B)	  Esperienza almeno triennale in categoria D/DS nel profilo di appartenenza acquisita in Aziende o enti del SSN
 di presentare curriculum formativo e professionale, come da dichiarazione allegata.

Il/La sottoscritto è consapevole che:
•	la convocazione al colloquio previsto dall’avviso  verrà pubblicata su sito aziendale https://www.asst-mantova.it – Professionisti in Azienda- Lavora con noi – Avvisi interni
•	qualunque altra comunicazione inerente il presente Avviso da parte di ASST verrà effettuata all’indirizzo di posta elettronica aziendale;

Data ____________					Firma _____________________________

            (allegare copia documento di identità)

All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
46100 MANTOVA

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DI FUNZIONI DI COORDINAMENTO PER IL PERSONALE INFERMIERISTICO – OSTETRICO, TECNICO E DELLA RIABILITAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE.

IO SOTTOSCRITTO/A 
____________________________________________________________________

-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
-	consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:
DATI ANAGRAFICI:
di essere nato/a a ___________________________________________________ ( _____ ), il _________________ di risiedere  in  ____________________________________________________ ( ______ )  C.A.P. __________ 
indirizzo:  _____________________________________________________________________________ n. 
di essere domiciliato  in  ____________________________________________________ ( ______ ) C.A.P. 
indirizzo:  _____________________________________________________________________________ n. 
Stato Civile: 	_________________________________________
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________

REQUISITI DI PARTECIPAZIONE
A)	Titolo di abilitazione		
 di essere in possesso del  MASTER di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento, conseguito in data ___________ voto: _______    della durata legale di anni _________________
presso __________________________________________________________________________
   con sede in ___________________________________________________________________
                           di i essere in possesso del Certificato di Abilitazione alle Funzioni Direttive 
    Conseguito in data __________    presso ___________________________________________
B)	  Esperienza professionale triennale nel profilo di appartenenza in categoria D/DS
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________(esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ___________________________________________________________________________   

ULTERIORI ESPERIENZE LAVORATIVE 
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________(esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ____________________________________________________________________________________   con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
 Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
 Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
con contratto di tipo: 
 	                       dipendente;
 in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ___________________________
 contratto di lavoro autonomo di tipo: _____________________________________

in qualità di  _______________________________________________________________________________ 
 a tempo determinato 	con rapporto di lavoro 	 tempo pieno   	 impegno ridotto ( ore sett.__________) 
 a tempo indeterminato con rapporto di lavoro 	 tempo pieno   	 impegno ridotto (n. ore sett.________) 
con incarico ________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
Motivo dell’eventuale cessazione: _______________________________________________________________
Eventuali interruzioni:	NO   		SI   
per i seguenti motivi__________________________________________________________________________
dal _________________________ al ___________________________.
Dichiaro che: 	  non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 

 ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
La misura della riduzione del punteggio è __________________________

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO

  di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA o Titolo equipollente in  ____________________________ conseguita in data _________________ con voto pari a __________________ presso _________________________________________________________  
con sede in ___________________________________________________________________________________ 
ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):
TITOLO: ________________________________________________________________________________ 
conseguito il  ________________ presso _____________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________________

ulteriori	informazioni: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________		

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)
TITOLO:_______________________________________________________________________________________
AUTORI:_______________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE ______________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) ______________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_____________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		_____________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_____________________________________________________________
TITOLO:_______________________________________________________________________________________
AUTORI:_______________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE ______________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) ______________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_____________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		_______________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		____________________________________________________________	____		
PRESENZE A CORSI: 
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario,  la corrente pagina tante volte quanto necessita) - non verranno valutati i corsi antecedenti all’anno 2013
TITOLO DEL CORSO:	   __________________________________________________________________________
ENTE	ORGANIZZATORE:     ___________________________________________________________________________
LUOGO DI	SVOLGIMENTO:  ___________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	 UDITORE				 SEGRETERIA SCIENTIFICA
	 RELATORE				 CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________________
 con superamento esame finale;              non previsto esame finale
 Crediti ECM n. ________

TITOLO DEL CORSO:	   __________________________________________________________________________
ENTE	ORGANIZZATORE:     ___________________________________________________________________________
LUOGO DI	SVOLGIMENTO:  ___________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	 UDITORE				 SEGRETERIA SCIENTIFICA
	 RELATORE				 CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________________
 con superamento esame finale;              non previsto esame finale
 Crediti ECM n. ______									

ATTIVITA’ DIDATTICA/DOCENZE IN AMBITO ACCADEMICO:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________________________________________  
con sede in ___________________________________________________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto:______________________________________________________________________ 
corso di studio: ________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________ 
tipologia contrattuale: ___________________________________________________________________________ 
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________________________________________  
con sede in ___________________________________________________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto:______________________________________________________________________ 
corso di studio: ________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________ 
tipologia contrattuale: ___________________________________________________________________________ 
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ____________________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto:______________________________________________________________________ 
corso di studio: ________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________ 
tipologia contrattuale: ____________________________________________________________________________

INCARICHI DI COORDINAMENTO PRECEDENTI
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALTRE ESPERIENZE, ATTINENTI ALLA FUNZIONE DA RICOPRIRE, CHE IL CANDIDATO RITENGA OPPORTUNO AUTOCERTIFICARE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
Il Dichiarante
____________________, lì __________		______________________________

					(allegare copia fronte/retro documento di  riconoscimento)