All’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
	46100 MANTOVA

	DOMANDA RELATIVA ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DI FUNZIONE PROFESSIONALE

	Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________________________ 
C H I E D E
di partecipare all’AVVISO INTERNO per l’attribuzione di incarico di Funzione Professionale (indicare quale):

___________________________________________________________________________________

come da relativo bando di cui dichiara di aver preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a ________________________________, il _____________ e di risiedere a _______________________________________________________________ indirizzo:  ___________________________________________________________________________;
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________
a)	di essere dipendente di questa Azienda inquadrato in Area dei professionisti della salute e dei funzionari, ruolo ____________________, profilo ________________________ con decorrenza dal ______________________________________________
b)	di essere in possesso dei requisiti previsti dal bando:
•)	ð almeno cinque anni di esperienza professionale nel profilo di appartenenza (Area dei professionisti della salute e dei funzionari);
•)	ð Valutazioni annuali di performance individuali positive nell’ultimo biennio e assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
c)	di presentare curriculum formativo e professionale di seguito dichiarato in forma di autocertificazione inclusa nella presente domanda.
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
•	La convocazione al colloquio previsto dall’avviso verrà pubblicata sul sito aziendale https://www.asst-mantova.it – Professionisti - lavora con noi – avvisi interni e sull’angolo del dipendente;
•	Qualunque altra comunicazione inerente il presente avviso da parte di ASST verrà effettuata all’indirizzo di posta elettronica aziendale.

Data ____________					Firma ________________________
            (allegare copia documento di identità

	CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO INTERNO PER L’ATTRIBUZIONE DI INCARICO DI FUNZIONE PROFESSIONALE

IO SOTTOSCRITTO/A 
____________________________________________________________________
-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
-	consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi, 

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA:

ESPERIENZE PROFESSIONALI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze professionali riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)
Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ____________________________________________________________________________________   con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
o Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
o Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
con contratto di tipo: 	o dipendente;
o in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): ___________________________
o contratto di lavoro autonomo di tipo: _____________________________________

In qualità di __________________________________________________________________________________ 
o a tempo determinato 	con rapporto di lavoro 	o tempo pieno   	o impegno ridotto (ore sett.__________) 
o a tempo indeterminato con rapporto di lavoro 	o tempo pieno   	o impegno ridotto (n. ore sett.________) 
con incarico ________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
Motivo dell’eventuale cessazione: __________________________________________________________________________________
Eventuali interruzioni:	NO  o 		SI  o 
Per i seguenti motivi _________________________________________________________________

EVENTUALI PRECEDENTI INCARICHI DI FUNZIONE ORGANIZZATIVA/PROFESSIONALE COMPRESO IL COORDINAMENTO
(indicare Ente, periodo di svolgimento dell’attività, denominazione dell’incarico)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO (compreso quello richiesto quale criterio di accesso)
(da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente) - Utilizzare il presente schema tante volte quanto necessita).

di essere in possesso:
o	del DIPLOMA DI LAUREA o Titolo equipollente in  ______________________________________ 
conseguita in data _________________ 
presso ________________________________________________________________________  
con sede in ____________________________________________________________________

o	ALTRI TITOLI DI STUDIO TITOLO:   
 _____________________________________________ 
Conseguito il ___________
 presso _______________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________ 

PERCORSI FORMATIVI A CONTENUTO PROFESSIONALE SPECIFICO: 
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita).
TITOLO DEL CORSO:	   __________________________________________________________________________
ENTE	ORGANIZZATORE:  ___________________________________________________________________________
LUOGO DI	SVOLGIMENTO: ___________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	* UDITORE				* SEGRETERIA SCIENTIFICA
	* RELATORE				* CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________ (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza ___________________ pari a ore totali _________________
* con superamento esame finale;          * non previsto esame finale
* Crediti ECM n. ______

ATTIVITA’ DIDATTICA/DOCENZE IN AMBITO ACCADEMICO:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ____________________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________________  
natura giuridica dell’Istituto: ___________________________________________________________________________________ 
corso di studio: ___________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ___________________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ___________________________________________________________________________________ 
tipologia contrattuale: __________________________________________________________________________________

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)
TITOLO: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AUTORI: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE ______________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo, articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pag. etc.)
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_____________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		_____________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 	
	___________________________________________________________

ALTRI STATI, QUALITA’ PERSONALI O FATTI CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILI AI FINI DELLA SELEZIONE
 (si ricorda di specificare tutti gli elementi indispensabili alla valutazione):

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Il presente curriculum professionale consta di n. ______ pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
Il Dichiarante
____________________, lì __________		______________________________

					(allegare copia fronte/retro documento di riconoscimento)