All’ASST di Mantova
Strada Lago Paiolo, 10                                                                          46100 MANTOVA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO INTERNO RIVOLTO AD INFERMIERI DIPENDENDENTI DELL’ASST DI MANTOVA PER ACQUISIZIONE DISPONIBILITÀ PER PRESTAZIONI PRESSO I CENTRI RACCOLTA AVIS

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________

C H I E D E

di poter essere ammesso all’avviso interno per acquisizione della disponibilità di Infermieri come da relativo avviso di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a) di essere nato/a a ______________________________ (_____), il ____________ e di risiedere a _________________________________________________(______) indirizzo: _________________________________________________ n. __________ C.A.P. _________;

b) di prestare servizio a tempo indeterminato presso l’ASST di Mantova in qualità di infermiere;

c) di essere disponibile a partecipare al corso di aggiornamento e allo stage formativo previsti nell’avviso;

d) di avere disponibilità di un proprio automezzo.

Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.

Data ________________                       Firma _______________________________

(allegare copia fronte/retro del documento di identità)

Alla domanda va allegato il Curriculum formativo e professionale, redatto in forma di autocertificazione, su carta semplice e riportante data e firma.