ALLEGATO D3 DISCIPLINARE

FAC SIMILE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO, RESA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 445/2000 DAL FIDEIUSSORE CHE RILASCIA LA CAUZIONE PROVVISORIA. 
Oggetto 		

Io sottoscritto
Cognome e nome		
Nato a 		Prov:		Il		
Codice fiscale		
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati di seguito corrispondono a verità:
Di essere 
(specificare: ruolo e responsabilità ricoperte)		
Della 
(Compagnia Assicuratrice/ Istituto di credito/Intermediario)		
Con sede in 
(città, indirizzo e cap)		
Agenzia /Filiale  
(indicare citta, indirizzo, cap e identificativo agenzia /filiale)		
telefono		
Codice fiscale – P:IVA 	C.F.______________________ P.IVA______________________	
Albo e numero di iscrizione  (specificare tipologia di Albo in cui è iscritta la Società che rilascia la fideiussione ed il numero di iscrizione)		

Di essere autorizzato ad impegnare la/lo suddetta/o Compagnia Assicuratrice/ Istituto di Credito, relativamente al rilascio della fideiussione __________________________ del ____/____/______
della Compagnia Assicuratrice/Istituto di Credito (Agenzia/Filiale) __________________________
e che i poteri per sottoscrivere il predetto atto di fideiussione bancaria o polizza assicurativa, derivano da (specificare l’atto: deliberazione dell’assemblea o del Consiglio di amministrazione, procura,etc.) _____________________________________________________________, in data _________________ . 
Ai sensi dell’art. 38 DPR 445 del 28 dicembre 2000, allego copia di un mio documento di riconoscimento in corso di validità .
Timbro data e firma.