DOMANDA DI PARTECIPAZIONE   

Spett.le
Azienda Socio Sanitaria Territoriale di Mantova
							Strada Lago Paiolo, 10
							46100 Mantova

Oggetto: PROCEDURA APERTA TELEMATICA PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA IN SERVICE DI STAMPANTI PER VETRINI E PER BIOCASSETTE PER LA TRACCIABILITA’ DEI CAMPIONI BIOLOGICI OCCORRENTI ALL’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE DI MANTOVA – NUMERO GARA 7478023

Ai sensi e per gli effetti dell'art 76 del DPR 445/2000 consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, 

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il __________________________________________
residente a__________________________Prov. _______ Via ______________________________________
C.F._________________________________________
Legale Rappresentante/Titolare dell’impresa*:_____________________________________________
Con sede legale in___________________________Prov._____ CAP_______Via_____________________________________________________________________
sede amministrativa in ___________________________ Prov. _________________________________ CAP _______Via__________________________
Partita IVA/Codice Fiscale  ______________________________________________________________
N. telefono ________________ N. telefax __________________ e-mail ____________________________
Iscrizione ufficio INPS sede di ____________________CAP_____ Via______________________________
Matricola INPS (con dipendenti):_____________________________________________________________
Matricola INPS (senza dipendenti, posizione personale):________________________________________
(n.b.: in caso di mancata iscrizione Inps, precisare le ragioni con nota a parte da allegare alla presente, specificando anche il diverso fondo di iscrizione)
Codice cliente INAIL n._________ presso la sede di ______________ CAP_______ Via _________________
Settore CCNL applicato____________________________________________________________________
AGENZIA DELLE ENTRATE territorialmente competente di ___________________ via____________________________________ CITTA’ _______________________________ PROV. ________ CAP ___________________ fax n. _________________
UFFICIO PROVINCIALE PER L’IMPIEGO – Collocamento mirato disabili - territorialmente competente di ___________________ via ____________________________________ CITTA’________________________ PROV. _______ CAP ___________________ fax n. _________________
FORO COMPETENTE IN MATERIA DI PROCEDURE CONCORSUALI (fallimento, ecc.) TRIBUNALE CIVILE di __________________ sezione fallimenti, via ____________________________________________ CITTA’ ____________________ PROV._______ CAP ________________________ fax n. _______________
PREFETTURA territorialmente competente di _________________ via ____________________________ CITTA ’___________________________ PROV._______ CAP ______________ fax n.__________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO NELLA SEGUENTE FORMA:
(barrare la casella di interesse)

□ Impresa singola	
	□ R.T.I. o Consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIGE, costituiti o costituendi
1 Mandataria/Capogruppo( denominazione Impresa) ________________________________________

2 Mandante/ mandanti Consorziata/Consorziate (denominazione Impresa/imprese) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016;

□ Consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016;

□ Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lett. e) del D. Lgs. n. 50/2016 sia costituito che costituendo;

      In caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016) che il Consorzio è 	composto dalle seguenti consorziate:
          ___________________________________________________________________________________

In caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016), il consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali): 
         _____________________________________________________________________________________

E A TAL FINE 

•	dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all'art.80 comma 5 lett.c-ter) e c-quater) del codice;

•	dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all'art.80 comma 5 lett.f-bis) e f-ter) del codice;

•	dichiara in allegato i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza ecc.) dei soggetti di cui all'art 80 comma 3 del codice ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell'offerta;

•	dichiara remunerativa l'offerta economica presentata poiché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: 
•	delle condizioni contrattuali e dei relativi oneri compresi quelli in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e previdenza e assistenza in vigore nei luoghi in cui devono essere svolte le forniture;
•	di tutte le circostanze generali , particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito od influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;

•	accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

•	dichiara di aver preso visione del Codice di Comportamento dei dipendenti dell'ASST di Mantova, pubblicato nell’area Amministrazione Trasparente del sito web www.asst-mantova.it (Disposizioni Generali  Atti Generali  Codice disciplinare e di condotta) e di accettarne i contenuti, impegnandosi ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, le regole e i principi in essi espressi a pena di risoluzione del contratto;

•	dichiara di aver preso visione del DUVRI (Documento Unico di Valutazione dei Rischi di Interferenza) (ove previsto) relativo alla fornitura in oggetto;

•	dichiara di essere vincolato alla propria offerta per un periodo di 365 giorni dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa;

•	dichiara che la dimensione aziendale è la seguente (barrare la casella d’interesse):
       n. dipendenti:  da 1 a 5 □    – da 6 a 15 □     – da 16 a 50 □    – da 51 a 100 □    – oltre 100 □

•	dichiara che si rende disponibile, qualora sia richiesto, ad accettare l’attivazione della fornitura in via d’urgenza sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto;

•	si obbliga al rispetto delle disposizioni contenute nella Legge 13/8/2010, n. 136 e s.m.i;

•	accetta, in caso di controversie relative alla procedura d’appalto, quale Foro competente il TAR Lombardia, sede di Brescia;

•	accetta, in caso di controversie relative all’esecuzione del contratto, quale Foro competente il Tribunale di Mantova;

•	si impegna comunicare gli eventuali cambiamenti di ragione sociale, fusioni, incorporazioni o cessioni, intervenuti nel periodo intercorrente dalla data di presentazione dell’offerta a quella della scadenza del contratto;

•	prende atto, anche con riferimento alle comunicazioni di cui all'art. 76 D.Lgs 50/2016, che tutte le comunicazioni della procedura inviate attraverso la piattaforma Sintel, sono inviate anche all'indirizzo PEC dichiarato dall'impresa al momento della registrazione (o successivamente con l'aggiornamento del profilo registrato);

•	dichiara che l'impresa, in ottemperanza a quanto indicato nel documento “Modalità di utilizzo della piattaforma Sintel”, ai fini della presente procedura, elegge quale domicilio principale per il ricevimento delle comunicazioni inerenti la procedura stessa e, in generale, le attività svolte nell'ambito di Sintel, l'apposita area riservata ad accesso sicuro “Comunicazioni procedura” messa a sua disposizione all'interno del sistema e l'indirizzo di Posta Elettronica Certificata dichiarato al momento della registrazione (o successivamente con l'aggiornamento del profilo registrato);

•	dichiara di aver preso visione della Informativa Privacy allegata al Disciplinare di gara (Allegato D9) e di esprimere il consenso al trattamento dei dati.

In caso n caso di impresa mandante di RTI o Consorzio non costituiti
•	autorizza la mandataria a presentare una unica offerta e pertanto abilitando la stessa a compiere in nome e per conto anche di questa impresa, ogni attività da compiere attraverso la piattaforma Sintel per la presente procedura di gara fermo restando in ogni caos che la dichiarazioni indicate nella documentazione di gara e, comunque, l'offerta tecnica e l'offerta economica verranno sottoscritte da questa impresa congiuntamente con le altre imprese raggruppande;

Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”
•	dichiara di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, convertito in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
•	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

•	indica i seguenti dati: domicilio fiscale; codice fiscale, partita IVA; indica l’indirizzo PEC 
oppure
solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;

•	autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara 	
oppure
•	non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;

•	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.

Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267]
•	indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di  ……………… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

Sottoscrizione con firma digitale a pena di esclusione da parte del legale rappresentante del concorrente o persona munita dei poteri di rappresentanza, la cui procura dovrà essere allegata.